张玉琴教授治疗糖尿病肠病经验※

王 淼 张玉琴

（沈阳市第二中医医院内分泌科，辽宁 沈阳 110101）

张玉琴教授，主任中医师，博士研究生导师，毕业于辽宁中医药大学，中华中医药学会糖尿病专业委员会委员，国家中医药管理局内分泌重点专科学术带头人，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，辽宁省名中医。从医40余年，潜心研究糖尿病及其并发症的中西医结合诊断及防治，擅长中西结合诊治糖尿病及糖尿病并发症，甲状腺疾病、眩晕、头痛、失眠及中医内科杂病，注重养生及未病（亚健康）的防治。

糖尿病肠病是糖尿病常见的慢性并发症，是糖尿病合并周围神经病变的一种。糖尿病肠病的主要表现为顽固性、无痛性腹泻或脂肪泻，有部分患者表现为腹泻与便秘交替出现［1］。

糖尿病肠病的发病机制一般常与下列因素有关：（1） 内脏植物神经病变；（2） 电解质平衡失调；（3） 肠道激素分泌水平失调；（4）胃肠功能紊乱等［2］。糖尿病肠病的诊断须具备以下几点：（1）明确的糖尿病诊断；（2）顽固性腹泻，可以有便秘，亦或腹泻、便秘交替出现；（3）便常规检查正常，便培养无致病菌生长；（4）排除肠道器质性病变；（5）积极的控制血糖、饮食及对症治疗有效。差不多所有的糖尿病并发腹泻都有可能是因为糖尿病肠病所致［3］。西医以对症治疗为主，例如：止泻、营养神经，改善微循环，调节糖脂代谢等，缺少有效的、特异性的方法。

1 病因病机

1.1 消渴病的病因病机 消渴病的基本病机为“阴虚为本，燥热为标”［4］。张玉琴教授认为消渴发病多为郁（瘀）毒所致，初期以气郁、酒郁、食郁所致的“郁毒”为主。郁久化火，火热炽盛，消灼阴津，同时热伤元气，故脾气亏虚，而成气阴两虚之消渴；食酒者长期嗜酒，酒郁化火，伤及元气，发为消渴；再者过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾胃运化失职，内热伤津，消耗阴液，发为消渴。故“三郁”所致燥热内盛，阴津亏耗，阴损气伤，而成气虚、脾气亏虚之症［5］。

1.2 泄泻的病因病机 泄泻常见病因有［6］：（1） 寒邪外侵，如《灵枢·师传》“肠中寒，则肠鸣飧泄”；（2）饮食不节，如《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，阴受之……则满闭塞，下为飧泄；（3）情志失调：如《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”

1.3 病因病机 糖尿病肠病属中医“泄泻”“便秘”范畴。消渴病日久，损伤脾气，加之饮食不节、情绪失调及寒邪外侵等，脾气受损，脾之运化失职，并发腹泻或腹泻与便秘交替为主要症状的肠病［7］。《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胧，水精四布，五经并行”［8］。津液的生成依赖于胃对饮食的受纳、肺的宣通肃降、小肠“分清泌浊”和“上输于脾”的传化以及肾的蒸腾气化等功能。消渴日久，正气逐衰，脾气亏虚，腐熟无力，完谷不化，亦有水液运化失司，故精微无法“灌溉四旁”并输布周身而化生水湿，水湿内滞于肠，发为泄泻；《景岳全书·泄泻》中指出消渴泄泻的病机是以脾胃受损、清阳下陷为主，消渴日久迁延，气阴两伤，阴损及阳，脾气虚而运化水湿无力，脾失健运则水谷精微布散失司，水谷滞于肠，泌清别浊无力，故混杂而下。糖尿病肠病的病机关键是脾失健运，痰湿内盛。

2 辨证论治

2.1 辨证分型 目前对糖尿病肠病分型多家见解。如于世家［9］分为脾胃虚弱、肝气乘脾、脾肾阳虚。冯健文［10］分为脾胃虚弱、肠燥津伤、气虚瘀阻、湿热中阻、脾肾阳虚。张卫华［11］分为脾胃气虚、脾胃阴虚、脾肾阳虚。李昌祁［12］分为脾胃虚弱和肠道湿热。张玉琴教授认为糖尿病肠病的病机多为脾虚湿盛与脾肾阳虚［5］。

2.2 治疗方法 刘玉杰［13］指出：调理脾胃贯穿始终，注重健脾与燥湿的关系，着重调理肝气，重视补肾在泄泻中的应用。常见的治法有：

2.2.1 健脾利湿 《素问·经脉别论》谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”［8］。指出了水液代谢主要依赖肺的宣通肃降，脾的转化运输，肾的蒸腾气化等。消渴日久，正气虚衰，脾胃羸弱，脾胃升清降浊混乱，清浊混杂，发为泄泻。治以健脾利湿，升清止泻，方用升阳益胃汤加减［5］。

2.2.2 温补脾肾 《景岳全书·泄泻》：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则名门火衰，阴气盛极之时，即令人洞泻不止也。”消渴日久，阴损及阳，肾阳虚衰，温煦脾土不能，运化失职，而致泄泻。治以温补脾肾、涩肠止泻。方用四神丸加减，亦可加用固摄止泻之药，如参苓白术散［5］。

2.2.3 疏肝健脾 如《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然［15］。”郁怒伤肝，肝气不疏，横逆犯脾，脾失健运，升降失司，而成泄泻。治宜疏肝健脾止泻，方用痛泻要方或柴胡疏肝散加减。

2.2.4 清热利湿 《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”感受湿热之邪，湿毒炽盛伤脾，亦或火热之邪下移大肠，热湿并进，湿热交迫，大肠传导失利，发为泄泻。治宜清热利湿止泻，方用葛根芩连汤加减。

2.2.5 消食和胃 《景岳全书·泄泻》云：“饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤……乃致合污下降而泻痢作矣［15］。”病者饮食不节，或过食肥甘厚味，或进食生冷不洁之品，饮食内停，胃肠阻滞，传导失司，清浊不分，泄泻乃作，治当消食和胃止泻，方用保和丸加减。

3 医案举隅

李某某，女，62岁。以间断口干口渴20余年，加重伴腹泻3 d为主诉入院，患者20余年前于当地医院确诊为2型糖尿病，现应用诺和锐30笔芯早32 u晚30 u餐前皮下注射以降糖，血糖控制在空腹13～14 mmol/l，餐后2 h血糖20 mmol/l。近3天出现腹泻症状，水样便，未用药物治疗，遂来诊，症见：口干口渴，乏力，口苦，视物欠清，手足疼痛，周身瘙痒，纳少，夜寐欠安，小便少，大便溏，每日约6～8次，舌质暗、苔薄黄，脉沉细。既往史：糖尿病周围神经病变病史，高血压病史。查体：BP：120/80 mm Hg，神情，语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿，双足背动脉波动可扪及。辅助检查：C反应蛋白，CRP：12.30 mg/L。钾，K：4.03 mmol/L。尿酸，UA：426 μmol/L。尿系列：白细胞，WBC：57.0/μL。尿蛋白，PRO：2+。亚硝酸盐，NIT：+。尿胆红素，BIL：1+。便常规+潜血：隐血试验，B-QX:阴性。糖化血红蛋白，HbA1C：10.30%。尿微量白蛋白，MALB：62.4 mg/L。血细胞分析：RBC：3.58 1012/L。白细胞*，WBC：10.71 109/L。葡萄糖，GLU：10.38 mmol/L。尿培养：大肠埃希菌，ECO：≥108cfu/L。经培养无霉菌生长，便培养：未见异常，泌尿系彩超：未见异常。诊断：消渴病，泄泻。治则：益气升阳、健脾利湿止泻。

处方：太子参25 g，黄芪75 g，黄连25 g，姜半夏15 g，炙甘草10 g，陈皮15 g，茯神 20 g，茯苓25 g，盐泽泻20 g，防风15 g，羌活25 g，独活25 g，北柴胡15 g，白芍15 g，炒酸枣仁50 g，牡蛎30 g，麦冬30 g，地黄20 g，五味子15 g。7剂后患者腹泻减少，但见双眼睑浮肿，予原方去茯神，加大腹皮25 g，桑白皮25 g，以助渗湿利水之功，再5剂后，眼睑浮肿消失，但见舌质暗淡，与上方去大腹皮、桑白皮，加丹参30 g，以助活血通络之力，7剂后，腹泻已愈，追访半年，再无腹泻症状。

按语：该医案患者消渴日久，正气虚衰脾胃羸弱，脾之清气不升反降，胃之浊气不降反升，清浊混杂，发为泄泻。治宜益气升阳、健脾利湿止泻。选用升阳益胃汤加减。本方以黄芪健脾益气为君药，以太子参、茯苓、白术、炙甘草四君子汤健脾益气。陈皮、半夏燥湿理气。羌活、独活、防风、柴胡助肝之疏泄，促脾胃之升降，茯苓、泽泻淡渗利湿，佐以黄连防止风药过燥，配炙甘草以缓急和中，调和诸药等［5］。全方着重于脾胃，以益气健脾为主，兼升阳、利湿、止泻于一体，共奏止泻之功。

4 小结

糖尿病腹泻是临床上常见的糖尿病肠病症状之一，张玉琴教授认为糖尿病腹泻与中医的消渴泄泻基本一致，糖尿病腹泻的主要病机是脾虚湿盛与脾肾阳虚。临床辨证，不仅当遵守泄泻的一般治疗规律，还应当结合消渴病本身的病机特点，消渴易耗阴津，病之初起主要表现为阴虚、气虚，消渴日久，阴损及阳，出现阳虚。本病虽以虚为本，但亦有实邪，多为湿热、气滞、食积等。临证辨证，根本于脾肾，兼顾其所夹实邪，治法常消补同施，标本兼治。