方证案例在温病学中应用及举隅※

王上 陈雨

（湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430061）

温病学是一门以研究温病发生发展规律和预防诊治方法为主要内容的学科，辨证理论和治法方药不仅对温病的防治具有很强的临床实践价值，并对临床各科的辨证与治疗具有指导意义［1］，如温病理论对SARS防治中所起的重要作用。因此，历来被认为是培养中医辨证论治思维能力的必修课。然而，传统的课堂讲授式教学未能充分体现其学科双重性的特点，而“方-证”案例教学法将方证讲解与案例教学结合，便于学生掌握温病证治的精髓，提高学习兴趣，拓展临床运用。本文结合教学实践中对“方-证”案例教学法运用的体会，并附以教学案例以明晰，以就正于同道。

1 温病的方证渊源与特点

方证首见《伤寒论》，原文为“病皆与方相应者，乃服之”。书中所录之方均为“证以方名，方由证立，方证一体”。温病与伤寒之间，如源与流的关系，正如清代温病四大家之一吴鞠通所言，其所著《温病条辨》“虽为温病而设，实可羽翼伤寒”。《温病条辨》是温病方证体系的核心内容，其“仿仲景《伤寒论》作法”，建立温病方证的理论体系，把93首温病方以方类证，分为31类，先论方的结构特点，后论证的特征，再论临床应用。从而突出方证体系，以方为纲，以证为目的论述温病的辨治。

《伤寒论》成文结构层次清晰，有明显的病、证、方证分类，其成书特点为以六经辨证为纲，以方证为目，首创汤方辨证体系［2］。温病方证是在仲景方证的基础上继承与创新而来，温病方与《伤寒论》方密切相关。以《温病条辨》为例，取用于仲景经方运用的思路，可以概括为五种方式：（1）“换汤不换药”，直接移用经方：虽病机不同，但方证相同，如白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、栀子豉汤；（2）“移花接木”，加减化裁经方：如从附子粳米汤化裁出加减附子梗米汤，从苓桂术甘汤化裁出苓姜术桂汤；（3）因机变制经方：如从炙甘草汤变制出加减复脉汤、三甲复脉汤，从桃核承气汤变制出桃仁承气汤，从调胃承气汤变制出新加黄龙汤、增液汤，从乌梅丸变制出连梅汤、椒二梅汤；（4）改制经方：如从麻黄附子细辛汤改制出下焦青蒿鳖甲汤，从小柴胡汤改制出中焦青蒿鳖甲汤；（5）“照葫芦画瓢”，仿制经方。如从麻黄汤仿制出银翘散，从桂枝汤仿制出桑菊饮［3］。

由此可见，《温病条辨》的方证是在《伤寒论》经方方证的基础上发展起来的，与经方推方证同属于一个支脉，可谓一脉相承。

2 温病方证案例教学特点及运用

2.1 方是基础 突出方证 温病方是方证教学的基础，其组成用量、组方理论、药物配合规律以及煎服法都有其意义和特色，是方证教学的前提。如银翘散方作为温病上焦肺卫证的代表方，为辛凉平剂，银花、连翘与辛温豆豉、荆芥的配合是辛凉组剂的核心，亦是卫受热郁证的关键，因此，在讲解上除讲透方之外，亦要重视与“证”的密切联系，突出方证的关系。

2.2 方证一体 灵活贯通 方与证，亦是温病辨证的核心。温病虽以卫气营血及三焦辨证，但辨证求因，审因而论治，以治组方潜药，因此方随证而立，随证而变，为变不离其中。因此，在教学中突出方证一体，以方证为中心，首先讲解方的特点及用方指证，再针对每个方证的纵向发展以及方证之间的横向深化关系，模糊病的边界，贯穿温病的应用，不仅使学生从纵横两方面建立起各个方证的内涵和外延，更能建立学生方证辨治的中医思维，灵活运用。如白虎汤方证，讲解白虎汤辛寒清气，泄热保津，适用于阳明气分热炽证，方不离证，故虽温病其病多样，病机不同，如风温、暑温等，但均表现为壮热，口渴，苔黄，汗大出，脉洪大，均可用之，由此淡化学生对病的框定，而树立方证一体观，更助于临床拓展运用。

2.3 方证案例是关键 重在迁移 温病学案例教学的教授重点应体现在温病学特色理论及治法于临床应用和指导意义上，而非在于方药配伍的分析［4］，关键是突出方证的灵活运用，重在锻炼学生的辨治思维。温病治疗特色在临床各科中多有应用，尤其是内科杂病，其用方的关键在于“有是证，用是方”，方证相应。故在教学讲授中理应突出方证的概念，并把握运用指征，引用案例，引导和帮助学生利用温病方证思路来辨治案例，指导临床。如营血分证多应用于皮肤病中，“疹为太阴风热，斑为阳明热毒”，血分证的代表方犀角地黄汤就多应用于临床大片色斑的治疗中。

3 方证教学实例教授举隅

犀角地黄汤方证案例：患者男，于2015年7月因银屑病入院。主诉：银屑病复发，全身多部位，大面积出现红斑、鳞屑1月余。现病史：患者有银屑病病史14年。此次于7月份，全身多部位（头皮、四肢、胸腹部）大面积红斑，鲜红色，上有白屑，并伴有瘙痒。发热，尤以出斑部位觉得皮肤温度较高，触之灼手。大便可。平素喜食辛辣，嗜酒。舌红绛苔黄厚，脉数。治则：凉血散血，兼以清热解毒止痒。处方：犀角地黄汤加减。水牛角30 g，生地黄20 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，鸡血藤15 g，丹参15 g，苦参10 g，蛇床子10 g，地肤子15 g，白茅根10 g，茜草10 g，黄连10 g，炒山楂15 g，生甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服。医嘱：清淡饮食，少饮酒。

在教学过程中，首先讲述犀角地黄汤方证源流及温病特色与运用指征。犀角地黄汤方：其方出自孙思邈《备急千金要方》。《温病条辨·下焦篇》风温温热中第20条有言“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。”并结合叶天士“入血就恐怕耗血动血，直须凉血散血”，此方被公认为温病血分证的代表方。方中犀角（今用水牛角代替）凉血止血、清心解毒；生地黄甘苦寒，清热凉血滋阴；白芍（温病多用赤芍）清热凉血祛瘀；丹皮清热凉血，活血散瘀。犀角地黄汤证要点：舌深绛或绛黯，烦躁及出血见症。犀角地黄汤方临床运用指征：临床上多见热毒郁结血分之证，因此病机由血热络脉瘀滞所治者，皆可用之。基于犀角地黄汤方证讲解，结合所选案例引导学生分组讨论，并以研讨的方式交流和反馈，并对讨论结果进行重点点评和讲解。在案例总结中突出：本案患者属于血热内蕴型，以皮损红斑及舌绛、脉数为临床证候特点，虽本病不属于温病，但符合温病血分证的病机，为血热炽盛，耗血动血。热毒炽盛于血分，灼伤血络，血溢皮下，则见头皮、四肢、胸腹等部位出现成片鲜红色红斑，并伴有灼热感；热入血分，煎熬津液，致血燥肌肤失于濡养则脱屑，血燥生风则皮肤瘙痒，舌绛、脉数均为热毒深入血分之象，故治以凉血散血，清热解毒为法。故方以血分证之代表方犀角地黄汤加减。可见，本案为以温病方证指导临床诊治的成功案例。

通过方证案例教学法，不仅有利于学生直观地把温病方证的临床运用及横向扩展其在临床各科的运用证治，更能激发学生对中医产生强烈的兴趣，说理透彻，调动学生积极性、创造性和互动性，寓教于乐。因此，充分发挥方证案例教学的作用，突出温病方证、彰显经典特色可以作为温病学今后教学改革的重点和方向。