提高血液病学临床教学质量的方法和体会

耿英华 刘琦 周黎黎 李骏 杨艳丽

在医学生的培养中，临床教学是医学教育的重要环节，是强化的“三基”及培养合格临床医生的重要过程[1-2]，学生在这一阶段的学习质量将直接关系到其今后临床工作中的诊疗水平。血液病学是内科学的重要组成部分，近年来血液系统恶性肿瘤的发病率呈上升趋势，且由于发病人群的年龄特点易引起社会广泛关注。因而在内科学的教学中，血液病学都需要引起重视，而相较于内科学中的其他亚学科，血液病学知识晦涩、抽象，而且涉及的基础学科较多如分子生物学、免疫学、遗传学等，学生学习难度大，易产生畏难情绪，从而对血液病学的学习失去兴趣[3]，进而严重影响临床教学质量。本研究针对血液病临床教学中所出现的问题，结合自身教学实践分析总结，探讨如何进一步提高临床教学质量。

1 血液病学临床教学质量不佳的原因

1.1 血液系统疾病的特点

血液系统疾病专业性较强，在理论教学阶段学生普遍认为血液病知识点抽象繁琐，成为内科学学习的难点。因而在进入临床学习阶段，学生普遍理论基础薄弱，而且具有先入为主的畏难情绪，学习兴趣不高。血液科住院病种以肿瘤性疾病为多，以白血病为例，其诊治涉及免疫学、分子生物学、遗传学等多学科知识，学生在较短的实习期内尚无法巩固理解理论知识，更谈不上理论联系实际对疾病如何诊疗进行深入学习了。

1.2 临床实习学生的现状

由于医学专业的就业现状，多数用人单位对学历学位有较高要求，而对临床工作能力无法考量，因此导致了学生对临床学习持消极态度。郑永咏等[4]在研究中发现，在医学生毕业志向的调查中考研及考公务员者占23.4%，决定改行者占15.96%，边实习边找工作者占57.45%。而实习期间各种请假事由中，参加应聘找工作占70.46%，考研及考公务员占19.34%，应对各种考试占10.20%，因此学生无心于临床学习正是基于此。

1.3 临床带教教师的因素

三级综合教学医院的带教教师身兼临床医生和教师两种角色，临床工作繁重，面临晋升压力，其工作考核标准与临床工作量、科研成果等密切相关，故作为临床带教的教师，角色被弱化，没有精力和积极性关注临床教学工作，加之面对学生积极性不高，病历书写等临床工作不能高效保质完成，带教教师需要牵涉更多精力指导学生工作，因此形成了“学生不学，教师不教”的现状。此外，基于目前的医疗环境，医患之间普遍信任度较低，为避免差错和纠纷，无任何工作经验的临床实习学生在实践工作中的参与度无论从主观还是客观的角度，都被逐渐降低。

2 提高临床教学质量的措施及探讨

2.1 激发兴趣、融入角色

学生对血液系统疾病学习兴趣不高多是基于理论课学习受阻，在进入血液科进行临床学习时即带着强烈的畏难情绪，因此入科后的学习引导非常重要，需要由浅入深地带领学生激发兴趣，迅速进入角色。与心血管系统、呼吸系统等常见疾病相比血液系统疾病发病率并不高，很多基层医院由于条件有限并无血液专科，也无条件收治血液病人，因此很多学生在未来的职业规划中并未考虑有从事血液科工作的可能，学习上比较消极。入科后可由教学秘书或临床经验丰富的带教教师首先带领学生梳理血液系统疾病，比如可以从血常规入手，血常规系三大常规检测之一，无论今后从事哪个专业的工作，学会判读血常规结果都是不可或缺的基础。在日常教学中可以从临床案例入手，充分运用教学法，进一步学习巩固理论知识，融入新知识、新进展，比如慢性粒细胞白血病的靶向治疗，使得肿瘤性疾病可以和慢性病一样通过规范化的治疗、管理获得长生存；急性白血病也并非都是无从下手的悲剧，随着治疗方法的不断进步，造血干细胞移植等手段的应用，越来越多的病人获得了新生。通过以上的教学，激发学生对血液系统疾病的学习热情。此外，在日常诊疗工作中鼓励学生在带教教师的引领下主动担当起实习医师的责任。现今医患关系紧张，患者具有较强的自我保护意识，在实践技能培训中带领实习医师进行各项操作变得愈发困难，医学模拟技术可以作为临床教学中的重要辅助手段推广应用[5]，通过这种方式，安排学生先进行模拟操作训练，提高实践技能，并可以利用综合模拟患者进行临床思维能力训练[6]。在有效的训练后，再进入临床实训，骨髓穿刺等实践让每个学生都有机会亲手操作，并且纳入实习考核中，在实践中不断学习。

2.2 提升责任、教学相长

教师在教学中占主导地位，因此教师的责任心和素质直接影响着教学质量。临床教师是教师队伍中的特殊群体，是培养应用型医学人才的主力军[7]。教师应在医学生由理论步入实践的起步阶段首先引入医德医风的宣教，注重医学人文教育，并且引导学生学会如何进行医患沟通。这也是医学生由学生向临床医生角色转变的关键一步，临床教师自身的素质很大程度上影响着带教学生，因此注重临床教师尤其是青年教师的素质培养尤为重要，同时教师自身的业务水平也需要不断提升。我院近年来在教学方面加强管理，通过建立奖惩机制，开展青年教师基本功比赛等方法不断提高教师素质，因此在历届全国大学生技能大赛中能屡获佳绩。与此同时，教学是由“教”与“学”组成，二者相互影响也相互促进。教师在对提高教学质量的追求过程中，自身理论及教学水平也在不断完善提高，因此对于“教”与“学”的两方主体都是相互受益的。

2.3 改革方法、高效教学

传统的教学方法为单一方向的模式，即教师传授，学生接受，很大程度上闭塞了学生的思维，不能激发学习的积极性和创新能力[8]。因此“互动式学习”是行之有效的临床教学方式，让教师从“讲台上的圣人”转变为“身边的指引者”[9]。基于问题学习（problem based learning，PBL）的教学模式是由美国神经病学教授Barrows 于1969年在加拿大的 McMaster 大学首创的，是目前医学教育中广泛认可的教学模式[10-12]。教学方式的生动多样也是吸引学生主动学习的有效方法，梁竹巍等[13]在研究中认为在临床教学中即便是面对成人阶段的高年级学生，游戏化教学也是激发学生热情，融入课程的最佳方式。在临床教学中，繁忙的临床工作是教学的第一现场，无论是带教教师还是实习学生，都很难有完整的授课时间，形成了教师无时间教，学生疲于应付工作的不良循环，因此理论课上具有优越性的教学方法在临床实践中很难收到较好的效果。在现今互联网+的时代，网络的应用是临床教学中的一个不错尝试，徐文慧等[14]通过对在校医学生的调查发现93.7%的学生开通了微信，其中经常使用微信的学生占90.2%。庄伟煌等[15]在临床实习教学中应用微信结合案例教学法进行改进教学，收到到良好的教学效果，学生满意度也显著提高。基于此，借助微信平台进行实践教学外的理论教学补充是行之有效的方法。我们在临床带教中，对每一批入科学习的学生均建立微信群，入科教育和岗前培训是学生们临床教学中的第一课，在群中由带教教师不定期推送小病例讨论，每位学生均参与讨论学习，同时学生在实践学习中遇到的问题可以及时在群中提出，通过这种方式既融洽了师生关系，又能取得不错的教学效果，值得推广应用。

3 总结

临床教学是医学教育中的关键一步，努力提高临床教学质量是才能确保医学生向合格医生的成功转变。针对血液科临床教学所面临的现状，需充分重视临床教学工作，建立完善的奖惩制度及考核体系，调动临床教师的积极性，同时要给予实习学生正确引导，做好职业规划，协调临床实习与考研的关系，为国家不断输送高素质实用型医学人才。