医学整合型PBL案例撰写的常见错误与反思

叶劲松 谢燕清 郑丽霞 陈风玲

PBL（problem-based learning，问题导向式学习）是由美国病理学Barrows 教授于1969年在加拿大McMaster 大学首创的，它是以学生为中心的学生自主学习与导师引导相结合的一种教育模式，目前在国内外很多医学院校都有采用[1-2]，已经成为了医学教育与课程改革的主要课题之一。其推崇的核心理念就是“多学科整合式学习”（integrated PBL）。它以整合学科知识的案例为先导，把临床医学问题置于复杂的、有意义的问题情境中，让学生成为该情境的主人去发现问题、分析问题、学习解决该问题所需的不同学科的知识，以增加学科间知识的融合度，引导学生建立起学科间知识的有机关联，提高学生综合解决问题能力的同时也培养了学生自主学习与终身学习的意识和能力[3-5]。由此看出，学生的讨论不是天马行空的，而是要围绕问题情境展开的。通常问题情境指的就是案例。整合学科知识的案例是开展多学科整合式PBL 的核心与基础，它的质量好坏可直接影响学生学习的效果。国内各医学院校的PBL 案例主要来源于国外引进和自主编写。自编案例更加符合各院校的学情、教学进度、教学目标[6]，然而，撰写符合PBL理念的整合型案例并不是一件容易的事情[7]，尤其是临床医生，对PBL 案例特性认识不充分，在撰写PBL 案例时容易把它当成临床病例书写。因此撰写案例者应首先充分了解PBL 案例特性。

1 PBL 案例的定义与特性

PBL 案例虽然多数来源于临床真实病例，但它并不等同于临床病历，它是一种情景展示，具有教育的灵活性，由一些彼此关联、需要解释的生活场景与就医场景整合而成，可以根据设定的学习目标和学生背景把真实案例改编成剧幕形式。PBL 案例分教师版与学生版。教师版比较详尽，包括学生背景知识、案例摘要、关键词、案例剧幕、课堂安排与时间分配、预期学习目标、提示用问题、教师注意事项、教师参考资料等，学生版内容简单扼要，主要有案例题目与案例剧幕。PBL 案例应能反映出PBL 多学科知识整合的理念与要求，且具有以下一些特性。

1.1 生活化

案例场景及剧幕撰写应生活化、情景化，情景化是PBL 实践中最活跃因素[8]，PBL 案例如同讲一个故事一样，学生看到案例应有如身临其境的感觉，以吸引到同学的注意与兴趣为佳。案例情节的设置要兼顾趣味性和挑战性，能刺激学生发散思考。

1.2 整合化

学习目标的设定要体现出整合性。PBL 字面上意思是problem-based learning，其实它有更深一层次的内涵[9]，P 代表了population（群体与社区），B 代表了behavior（行为与伦理），L代表了life sciences（生命科学）。因此，在设计案例学习目标时除了要涵盖生命科学知识层面外，还要涉及到社区与群体，并顾及到行为与伦理的议题。即一个PBL 案例的学习目标（议题）要多元化，注重基础医学和临床知识整合[10]，也要融入人文社会因素，涉及医患沟通、社区医学、职业素养等。

1.3 人性化

PBL 案例应能反映出医学人文精神的教育[11-12]。它不受临床真实病历完整性与专业性的限制，是可以根据课程目标和学生知识水平做适当的增减与改编的。它更不像临床病历那样是一份冷冰冰的文件，PBL 故事里面有不同的人物、角色，有一定的剧情，人物之间有很多冲突与矛盾，体现出人性的一面，能触发学生全方位的人性化思考。

1.4 合理化

对真实临床病历的改编要合理化，符合逻辑思维，尊重学科的科学性。案例场景及剧幕的设计应有适当的层次、探索的空间[13]，并且能经得住学生多方面推敲与查证。

1.5 时代性

PBL 案例应与时俱进[14]。案例撰写要结合当前社区之需要。对案例学习主题要以常见病或多发病为主线，社区学习议题的设置要具有时代代表性，满足社区族群的现况与需要，选择当下一些社会焦点事件如器官移植伦理议题、医保政策问题、单亲家庭议题、空巢老人社会问题等整合到案例里面往往能诱发学生更大的学习兴趣。

2 PBL 案例撰写常见的错误与对策

2.1 直接使用专业疾病术语作为案例题目

一个案例的题目除了与案例剧幕内容相符合，还应具有吸引力或者能引发学生思考问题。直接套用如“急性肠梗阻”“骨折”“腹痛”等专业疾病术语作为案例题目，过早暴露案例关键词与最终诊断会限制学生多维思考的方向，且容易形成套路式学习目标，如某疾病的病因、机制、临床表现、诊断与治疗等。一个好的案例题目应能吸引学生研读案例。如一个有关贫血的案例名称可以定名为《烦恼的“雪公主”》，学生看到案例名称就会有所好奇与疑问：这是一个童话故事吗？雪公主究竟会有什么样的烦恼呢？学生会有继续看下去的冲动。又如一个有关脑出血的案例可以起名《吴奶奶历险记》，学生一看到题目就会很想知道吴奶奶会经历什么险情，最终的命运会如何呢？

2.2 学习目标过于单一化，没有体现整合化、人性化

临床医生撰写的案例往往把学习目标定在医学专业知识上，且过度强调临床专业知识的获取，忽视基础医学，更少涉及人文伦理与社区群体方面内容。如一个有关高血压的案例学习目标如定为高血压的分类、临床表现、诊断、并发症、治疗药物的选择，就显得过于单一及偏重临床，没用体现案例整合化与人性化特点。对策：邀请基础医学、心理学专家、法律学专家、医学伦理学专家共同讨论并制定案例目标。为体现整合化、人性化。可增加血压的形成、生理调节及影响因素，血压的测定部位、方法及意义，左心室肥厚的原因及机制，某类降压药的药理作用机制等基础医学目标；增加P 层面学习目标，如中国保健品市场的现状及思考（高血压患者容易听信保健品过度宣传广告），医保门诊慢性病项目内涵及意义（高血压患者属慢性病，享受医保政策优惠）；增加B 层面学习目标，如医生面对依从性差的患者时如何进行良好有效的医患沟通（医生会叮嘱高血压患者长期口服降压药，但患者往往血压降到正常就不再坚持或者血压高才吃药），不良的生活、工作方式对机体（血压）的影响（过咸过油腻饮食、过度劳累与精神过度紧张均可导致高血压）。

2.3 剧幕场景太过冗长，没有一个中心思想

剧情过于拖拉的案例会使学生不容易抓住中心思想，丧失探索案例的兴趣。好的案例剧情描述应该精简、准确到位，有时可设计一些简单对话引发学生注意与思考。例如下面一段很简短的案例剧情就可以引发学生提出多个问题或议题。剧情是：爷爷很心疼地看着小宝（男），并轻声地说：“小宝，不怕，你爷爷小时候也得过这种病……”学生可由此提出问题：爷爷和他孙子都有这种病，它是一种遗传病吧？如果是，我们可以讨论一下该病的遗传性吧？这种病是否只好发于小孩子呢？为什么？爷爷小时候得过这种病，现在应该痊愈了吧？那么能否推断小宝的病情预后会比较好呢？这种病又是否只好发于男性？女性有没有可有得这种病呢？

2.4 案例描述过于临床化，缺乏生活化与趣味性

目前国内很多院校都是首先在低年级阶段的学生开展PBL，他们往往只学了基础医学课程，并不了解临床很多专业术语。像写临床病历一样平铺直叙的案例又或者直接套用临床病历作为PBL 案例会显得平淡乏味，而且学生不易读懂。案例应以使用者的眼光来设计，采用患者的口吻叙述，案例中的患者应赋予姓名以增加真实感，一般使用现在式编写，兼顾趣味性和挑战性。如病历资料：患者张某，男，35 岁，发热伴畏寒4 天。可以改编为：张明先生，35 岁，公司职员。今天下午上班时突然感觉全身阵阵寒意冒出，还起鸡皮疙瘩，手脚软弱无力，一会儿全身发烫。改编后的描述更具真实性与生活化，学生看完后犹如故事就发生在身边一样。

2.5 剧幕情景反映不出学习目标

这是PBL 撰写者最容易犯的错误。有些案例虽然学习目标设计很合理，剧情描述也很精彩，但学生却很难从案例中提炼相应的学习目标。有一部分原因是撰写者首先撰写了剧情，再从中抽取学习目标。撰写案例者往往是相关专业的老师，其专业性很强，理所当然看到某个简单的专业描述就能敏锐联想到学习目标，但非专业导师和学生往往达不到这样的水准。为了能让学生能发掘出案例的学习目标，案例撰写老师应先制定主要学习目标，再围绕主要学习目标进行剧情编写，而且描述不能过于轻描淡写，要具体化。如学习目标为“探讨上班族亚健康现象与缓解亚健康对策”，可以把剧情具体描述为“35 岁的梅先生是典型的上班族，在一家企业单位工作。近几年他经常需要加班和出差，有时为了赶项目，还要熬通宵。下班回家后他时常感到身体很疲惫，有时还会有失眠、注意力不集中等症状。梅太太因此曾专程陪他去医院做了体检，可医生却没发现什么大问题，常规抽血化验、胸片、心电图等结果也都很正常。但梅太太还是很不放心，担心梅先生长期这样状态下去迟早会弄出毛病，因此常劝他休假调整，梅先生却不以为然，总想趁自己年轻，努力拼搏挣钱，早日还清房贷、车贷。学生看到此案例会有很多疑问：为什么梅先生有失眠、注意力不集中症状，但去医院检查不出问题来？他的身体究竟处于一种什么状态呢？是不是他休假调整就能缓解这种状态呢？通过一系列问题的讨论，就比较容易提出上班族亚健康现象及讨论缓解亚健康对策了。

2.6 剧情过于平淡与普通，未能引起学生求知兴趣

案例剧情的呈现过于平淡，很难引起学生的共鸣。如果能结合当前社会热点把一些冲突与矛盾事件（包括心理与行为等）加入到案例情景的描述里，可增加学生探究案例的兴趣与情感体验，并促进学生进行深度的反思。如临床存在用紧张的现象，有些家属因医院没有血给患者输注会质疑医生的做法甚至与医生产生矛盾，作为医生时常需要与此类病人家属解释。想让学生了解这一现象并学习如何跟患者或家属沟通，可设立一些目标，如：我国当前献血、用量的现状、制度、存在问题与改进措施；面对患者或家属的质疑或不信任，医生应如何做出解释。案例剧情可描述如下：小玉贫血很严重，需要马上住院输血治疗。因医院血库血存量不足，医生让小玉等待血源。小玉的丈夫林涛听了又着急又生气，大声质问医生说：“这么大间医院怎么会没血用呢？还有我年年献血，累计已经超过2000 多毫升了，我太太应该优先用上血。你现在凭什么不给我太太用血？你们医院也太没人性了。再这样下去，以后还有谁愿意去献血？”李医生解释了半天，林涛才点点头表示理解。

2.7 导师指南过于精专深探，偏重于学习目标的答案

PBL 导师不需要给学生讲授专业知识，也不用公布学习目标的答案给学生。因此，导师指南过于精专深探，其实对导师帮助不大。相反会增加导师备课压力，耗费导师过多的准备时间，同时会使导师容易介入学生的讨论，让学生的讨论更偏向专业知识层面。教师指南讲究简明扼要，重点说明学生的背景，导师带课注意事项、学生容易出现的偏差及引导技巧，设计导师引导学习目标的提示问题，案例的线索之间可以用一个机制图或流程图呈现出来供导师参考，这有利于导师对照学生课堂做的机制图了解学生跨学科知识整合能力[15]。

案例撰写还应避免背景交代不清，人物关系混乱，避免出现干扰学生讨论思维的混淆情节。此外，撰写PBL 案例是一个反复修改的过程，撰写者要重视专家审核修改意见与师生使用案例后的反馈意见，不断完善案例。