显微外科技术融入骨科教学的探索和实践

崔宜栋 李筠 许庆家 王俊涛 林俊豪 裴艳涛 朱磊

显微外科技术是借助光学放大设备和专门的显微外科器材对器官和组织进行精细解剖、分离、缝合的技术，并形成与之相关联的解剖和操作理念。显微外科技术作为一项基本的临床技能，已经广泛的应用到骨外科、神经外科、血管外科、手外科、整形美容外科等多个外科领域，显微外科技术已经发展成为一门独立的三级学科，是外科医生的必备操作技能之一[1-2]。手足显微外科是我院的优势学科之一，在本科生及研究生的培训过程中积极开展显微外科技能培训，将显微外科技术融入骨科教学及临床实习，初步构建显微外科课程体系，合理设计显微外科实习教学操作内容，严格要求学生进行标准的显微外科操作训练，探索出一条行之有效的教学方法。

1 教学方法

1.1 理论教学

显微外科理论教学有完整的内容体系，是一门独立的三级学科，我们以本科教材《外科学》的显微外科部分为基础，参考顾玉东院士的《显微外科基本理论与操作》，编写适合医学生的显微外科基础知识和基本理论的培训教材，供学生学习使用，由浅入深，利于医学生学习手术显微镜、显微器械的使用方法，掌握显微外科技术的基本操作技能和小血管吻合技巧。

组织高年资授课医师对学生进行显微外科基本知识的授课，采用视频和PPT 课件相结合的方式，学习显微外科的发展历史、显微外科基本设备（如显微镜、显微器械及显微缝合针线）的结构及使用方法、显微外科基本操作技术以及操作过程中的注意事项。同时将一些示范性教学手术如断指再植、皮瓣切取的手术进制成计算机辅助教学课件，使内容更加形象和生动。

1.2 显微操作培训

制定训练计划，指导医学生循序渐进地按照计划进行显微外科方面的操作训练。医学生在学完显微外科基础知识后，进入显微外科实验室，在指导教师的指导下进行显微外科操作技术的学习。显微外科技能操作培训是教学的重点内容，应保证医学生有充足的时间训练。显微外科训练过程按照有简入难的原则，分为三阶段，循序渐进，学员每两人为一组，互相配合共同使用一台显微镜。操作训练内容包括：显微镜的正确使用，显微外科器械及显微缝合材料的正确使用，小血管端端缝合模拟训练等。

第一阶段：首先向医学生介绍手术显微镜的基本构造及操作使用方法，介绍显微器械的种类及各个显微器械的使用方法，然后让医学生熟悉显微镜的使用，练习正确使用显微镊、显微剪刀及显微持针器等常用器械，要求医学生在眼睛不离开目镜的情况下，根据需要能顺利更换使用不同的显微器械，随后医学生进行橡胶手套缝合训练，锻炼医学生的手眼分离配合以及协调操作能力，熟悉显微器械的使用方法，熟练掌握显微外科的操作手法，养成良好的显微外科操作习惯。

第二阶段：离体血管吻合训练。选用鸡中翼动脉作为离体血管，直径在1.0～1.5 mm，在8 倍显微镜下，应用9/0 或10/0 显微缝线吻合，注意掌握缝合时进针和出针的角度、边距、针距等，操作要轻柔、果断，夹持血管外膜，避免对血管内膜的钳夹，避免缝针刺入对侧管壁。医学生在离体血管吻合训练过程中，熟练掌握显微外科基本操作技能及操作技巧，操作过程中心平气和，避免憋气、单眼观察、动作幅度过大、过度用力握持显微器械等不良习惯。

第三阶段：大鼠尾动脉显微吻合训练。大鼠尾动脉直径在0.3～0.6 mm，有10～15 cm 的血管长度可供吻合，其血管管径首尾相差不大，容易解剖，部位表浅，非常适合做血管吻合训练，在具备显微外科训练实验室的教学单位，选择活体大鼠尾动脉进行显微外科教学培训是非常好的方法。具体方法为：购买300 g 左右的的大鼠，用0.6～1.0 mL 的10%水合氯醛行腹腔内注射麻醉，大鼠固定板固定大鼠，将大鼠尾部纵行剖开，显露尾动脉，每隔5 mm 可以做一个吻合口，一条鼠尾常可做20 多个吻合口，可以节约经费。

1.3 临床实践

注重临床实习，在实践中不断提高学生临床技能。医学生在上临床后，在手术中尽可能给他们提供动手的机会。让每一位实习学生都有机会在显微镜下观察和操作。对于部分模拟训练结果优秀的实习生，在经过一段时间的观摩手术后，可以作为手术助手，协助指导老师完成显微外科操作，并在上级医师指导下完成对显微外科病人的术后管理。

1.4 显微外科技术培训成果考核

教学评价：（1）利用问卷调查的方式进行教学效果评估。问卷调查内容包括学生对教学法的评价，包括学习兴趣、主动学习能力、临床思维是否提高，分为非常满意，满意，一般，差；（2）客观评价标准为学生考试成绩，考试分为理论考试和实践操作技能考试，满分为100 分，理论考试占60%，操作考试占40%，其中85 分以上为优秀，85～60 分之间为良好，60 分以下为不合格。

2 培训效果评估

按照显微外科培训计划，学生的显微外科技能一步一个脚印，稳步提高。学生对教学成果的满意率在90%，学生考试成绩优良率在93%。大部分医学生可在显微镜下独立完成离体小血管吻合，训练效果显著，学生易于接受。

3 讨论

医学生临床技能培训是培养学生临床思维能力和临床实践技能，是现代医学教育的重要内容，是评价高等医学教育质量的重要标准。山东大学齐鲁医院作为一个教学医院，十分重视学生临床技能的培养工作，我校学生在全国医学生临床技能大赛中连续取得优异的成绩。随着显微外科技术的迅猛发展，超级显微外科概念的提出[3]，各类外科手术已经迈入微观世界，显微外科技术越来越成为外科医生必须具备的临床技能之一。但是，显微外科技术性很强，需要外科医生大量的练习，虽然出现了血管吻合器，但是手工缝合至今依然是显微血管吻合的金标准，国际上对显微外科培训非常重视[4]。对临床经验不足的医学生和临床科研工作忙碌的外科医生，学习并熟练掌握显微外科技术可能是一个不小的挑战[5-6]。

在显微外科教学培训过程中，老师应结合多种教学方式提高医学生的学习兴趣[7-8]，相比于PPT 和视频这两种教学方式，学生们对手术演示视频反响更好，学生的注意力更高，更容易对学习内容消化吸收，教学视频对技术难点和学习要点进行详细讲解，并且可供学生们回放，反复强化学习。

模拟训练对于教育工作者来说是一个越来越重要的工具，因为它在促进提高技术水平的同时，也为学员和病人提供了一种减少风险的方法。显微外科模拟训练的方法很多[9-11]，可以使用橡胶手套、细硅胶管等非生物材料，也可以采用离体血管如猪或狗的肋间血管、鸡翅尖血管、鸡腿血管等进行显微吻合。优点是容易获得，价格便宜，不需要麻醉和特殊材料等，缺点是离体血管无血液充盈、血管塌陷，无法进行外膜分离等显微外科训练，离体血管弹性差、不充盈、无波动，与人的血管相差很大。活体动物模型具有真实性，与人体细微解剖及局部生理环境最接近的优点，只有在动物模型上才可以进行血管通畅性的检测。动物模型可以选择兔耳或腹股沟处的血管以及大鼠的尾动脉，其中大鼠具有动物成本低、麻醉稳定、易于控制，尾动脉暴露简单、长度相对长，可以做50～60个断面缝合，适宜所有练习者维持和提高水平[12]。但在动物模型操作训练中，由于学生动手能力较弱，对实验动物解剖及固定方法不熟悉，再加上显微外科操作是精细操作，学生在刚开始操作训练时，往往会因紧张而手部抖动明显，故指导老师应该保持耐心，多鼓励学生，消除学生的紧张情绪，指导学生顺利完成显微外科训练。

实习教学结束后，通过调查问卷及理论考试形式，学生反馈良好。采用这种阶梯训练方法，将显微外科技术融入骨科临床教学，将理论和实践能够有机的结合起来，提高学生们的学习积极性和学习兴趣，符合临床医学教学的发展趋势，为培养高素质医学人才打好基础。