尺骨髓内针治疗成人孟氏骨折的临床疗效

陈良石，李正伟，朴成东

(吉林大学第二医院创伤外科，吉林 长春 130022)

孟氏骨折于1814年提出，是一种尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位的损伤[1]。目前孟氏骨折最常用的分型为Bado分型，具体包括：Ⅰ型为尺骨中段或近1/3骨折，尺骨骨折向前成角，合并桡骨头向前脱位；Ⅱ型为尺骨中段或近1/3骨折向后成角，合并桡骨头向后脱位；Ⅲ型为尺骨干骺端骨折向外侧成角，合并桡骨头向前外侧或外侧脱位(多见于儿童)；Ⅳ型为尺桡骨双骨折合并桡骨头前脱位[2]。孟氏骨折发生率并不高，占尺骨骨折的7%，肘部骨折的0.7%，骨折类型复杂，治疗效果差异大，治疗存在争议[3]。对于儿童骨折，闭合复位弹性髓内针固定尺骨治疗Ⅰ、Ⅱ型孟氏骨折是操作简单、创伤小、疗效好的方法，值得研究和推广[4]。目前治疗成人孟氏骨折主要为切开复位钢板内固定术，其在稳定性、复位满意度、功能满意度方面均有明显优势[5]。但切开复位内固定对软组织和骨膜损伤较大，易出现骨折不愈合，神经损伤等并发症[6]。国内对于成人孟氏骨折使用髓内针治疗的报道较少，使用髓内针的样式也不同。本文回顾性分析我院2016年1月至2018年4月采用Accumed尺骨髓内针闭合复位治疗成人孟氏骨折19例的临床资料，旨在观察本手术方式的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：a)年龄18～60周岁的患者；b)根据临床表现和辅助检查结果确诊为孟氏骨折；c)行手术治疗的患者，且无明显手术禁忌。排除标准：a)术前存在严重的关节疾病并影响关节功能的患者；b)病理性骨折的患者；c)存在神经源性疾病影响上肢功能活动的患者；d)合并其他多发骨折或关节损伤且影响功能锻炼的患者。

1.2 一般资料 根据上述选择标准，共19例成人孟氏骨折患者纳入本研究。其中，女11例，男8例；年龄18～58岁，平均(36.00±11.40)岁。致伤原因：车祸伤7例，摔伤12例。合并对侧股骨骨折1例，合并同侧跖骨骨折1例，合并对侧桡骨骨折1例。Bado分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型6例，Ⅳ型2例。骨折端均为新鲜粉碎性骨折。

1.3 手术方法 患者住院后，首先进行入院常规检查，处理基础性疾病，待生命体征平稳、符合麻醉及手术条件后行外科手术治疗。麻醉采用全麻或臂丛麻醉。术前30 min皆给予抗生素静脉滴注预防感染。麻醉生效后将患者仰卧位于手术床上，术区皮肤常规强力碘消毒，铺手术无菌巾，贴术区保护膜。屈肘，前臂置于胸前。使用止血带。沿着鹰嘴尖端纵向做一个2～4 cm切口，锐性剥离皮下组织和三头肌肌腱，保护鹰嘴内侧的尺神经，在C型臂透视下使用扩髓装置于尺骨鹰嘴远端切口进入髓腔，充分扩髓后选择合适的髓内针插入。透视确认尺骨骨折复位，若尺骨闭合复位失败，可辅助有限切开进行复位。在导向器引导下做1个1～2 cm锁钉切口，之后锁定近端锁钉。再次透视确认骨折复位，固定尺骨之后采用Boyd-T入路探查并修复环状韧带。术前怀疑桡神经损伤的患者，因大多为牵拉伤，未给予特殊探查。术毕，逐层缝合，包扎切口。

1.4 术后处理 术后均采用前臂石膏托旋后位固定，3周后开始锻炼肘关节屈伸功能及前臂旋转功能。定期复查X线。

1.5 评价标准 住院时以骨折复位情况、术中出血量、手术时间、住院时间等作为观察指标。随访时观察肘关节的功能、是否畸形。采用Mayo肘关节功能评分[7]和Broberg-Morry评分[8]对手术及康复疗效进行评价。

2 结 果

本组全部19例患者，尺骨鹰嘴切口长度为2～4 cm，平均为(3±0.56)cm；Boyd-T入路切口长度为3～6 cm，平均(4.95±0.94)cm；手术时间为60～120 min，平均(74±13.86)min；术中失血量为90～200 mL，平均(140±25.96)mL；住院时间为5～14 d，平均(7±2.68)d。19例患者均获随访，随访时间8～24个月，平均(12±3.84)个月。愈合时间8～20周，平均(13±2.45)周。术后无感染切口，所有病例均骨性愈合。前臂旋转及肘关节功能均恢复良好，无骨髓炎，无骨折畸形愈合，无内固定失效，无并发症。末次随访时肘关节活动度：伸为(18±8)°(-3°～30°)，屈为(130±15)°(110°～150°)，旋前为(72±17)°(40°～90°)，旋后为(70±19)°(30°～90°)。按照Mayo肘关节功能评分标准[7]评定，优7例，良好11例，中1例，优良率为94.7%。按照Broberg-Morry评估标准[8]进行功能评估，优6例，良12例，可1例，优良率为94.7%。

典型病例：38岁女性患者，车祸致左肘部肿痛、活动受限5 h入院。入院时左拇指及虎口感觉减退，诊断为BadoⅠ型骨折。入院后第2天行闭合复位内固定、环状韧带修复术，术后第4天左手感觉正常。石膏旋后位固定3周(见图1～4)。

图1 术前X线片示尺骨上段骨折，桡骨头向前脱位 图2 术前三维CT示尺骨骨折向前成角，桡骨头向前脱位

图3 术后1 d X线片示桡骨头复位，尺骨骨折复位满意 图4 术后半年X线示骨折愈合良好，无畸形

3 讨 论

孟氏骨折成人发生率低，在治疗、预后方面与儿童有比较大的区别。成人孟氏骨折患者在闭合复位尺骨骨折及桡骨头脱位后，经常出现尺骨骨折端的成角或短缩以及复位的桡骨头再脱位，要达到尺骨的解剖复位往往需要手术治疗[9]。成人孟氏骨折患者易发生肘关节活动度大幅度减小、力量减弱、局部活动疼痛等问题。治疗方式的错误甚至会造成骨折不愈合、畸形愈合、关节僵硬、关节不稳定、感染、神经损伤等严重并发症[10]。有学者认为成人孟氏骨折应尽早手术治疗，将骨折脱位解剖复位、行可靠固定及环状韧带的修复重建，这些是手术成功，减少并发症的关键。同时注重受累神经的处理及早期功能锻炼，以最大程度地恢复肘关节及前臂的功能[11]。公茂琪等[3]认为只有通过对其概念、损伤机制等认识的逐步深入，以及对以往治疗结果的总结和分析，才能够获得更好的临床治疗效果。

刘海金等[12]认为切开复位钢板螺钉内固定的方法，手术治疗剥离骨膜多，软组织损伤大，影响骨折部位的血液循环及营养供应，加压钢板对血运的破坏也会导致越来越多的骨不连，加之应力遮挡导致再骨折，是临床中无法回避的问题。而髓内固定治疗孟氏骨折多可采用闭合复位，没有切口，不影响血运，对于粉碎骨折或多段骨折可有限切开进行骨折复位与固定，少量剥离或不剥离骨膜，以减少骨折端软组织损伤，减少对血运的干扰。另外，稳定的微动也可以在保证固定强度的情况下促进骨折愈合[12]。我们选择Accumed尺骨髓内针治疗成人孟氏骨折，Mayo肘关节评分、Broberg-Morrey评分优良率皆为94.7%，与文献中解剖型锁定钛板治疗成人孟氏骨折Mayo肘关节评分95.5%近似，而Broberg-Morrey评分优良率则要略好于钢板(93.3%)[5]。

在使用尺骨髓内针时要注意以下要点：a)髓内针的长度要准确，保证髓内针的远端一定要插入尺骨茎突窝。可依靠骨间膜的牵拉和髓内针尖端对尺骨茎突的挤压力来恢复尺骨长度，这样不仅能够保证长度，也能防止旋转。b)术中要注意对骨膜及软组织的保护，C型臂下复位良好即可证明。c)桡骨小头的复位。目前认为成人孟氏骨折桡骨小头脱位若可闭合复位则无需切开复位修补，关键在于尺骨的解剖复位、坚强内固定以及维持桡骨小头复位后的稳定性[9，13-14]。本文病例均给予桡骨小头切开复位、修复环状韧带，以期控制变量，增加结论的可靠性，之后应进一步研究成人孟氏骨折桡骨小头脱位切开复位修复环状韧带的相关问题。

综上所述，尺骨髓内针治疗孟氏骨折手术可获得满意的疗效，虽然切开复位钢板内固定在稳定性、复位满意度上更具优势，但我们认为髓内固定方式在创伤小、出血量少、并发症少等方面更具优势，值得我们进一步研究。