肥胖对全膝关节置换术后患者疼痛和功能的影响

王超，魏戎，武军龙，殷欢欢

(郑州大学附属洛阳中心医院骨科，河南 洛阳 471009)

随着生活水平的提高，居民肥胖率越来越高[1]，而体重增加了膝关节的负担，肥胖患者罹患膝骨关节炎的风险更高，严重的骨关节炎会导致患者关节疼痛和功能障碍[2-3]。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)可以有效缓解疼痛和恢复功能，是治疗终末期膝骨关节病的有效手段，随着肥胖人群的增多，接受TKA的肥胖患者越来越多[4-5]。

关于肥胖患者TKA术后疼痛和功能康复的研究较少，另外，传统的研究认为肥胖患者自身活动性差，术后功能康复效果差，肥胖患者TKA术后的临床效果尚存在争议[6-10]。本研究纳入因原发性骨关节炎接受初次单侧TKA的患者，按照身体质量指数(body mass index，BMI)分为正常组、超重组、肥胖组，比较三组患者术后视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、膝关节活动度和并发症发生率，探讨肥胖对TKA患者术后疼痛和功能康复的影响，为临床工作提供参考和指导。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 本研究为一项单中心回顾性研究，研究已通过医院伦理委员会批准和入选患者的知情同意，2017年1月至2018年7月于我中心行初次单侧TKA的患者纳入此研究。纳入标准：a)因原发性骨关节炎行初次单侧THA的患者；b)年龄18～80岁；c)依从性良好，精神正常者。排除标准：a)类风湿性关节炎、创伤性关节炎、强制性脊柱炎、膝关节手术史以及精神异常者；b)双侧膝关节病变；c)既往有麻醉药品依赖、 药物滥用史及正在使用激素、阿片类药物治疗者；d)对镇痛药物过敏者；e)BMI<18 kg/m2。

1.2 一般资料 2017年1月至2018年7月，共纳入178例患者，15例患者不符合纳入标准，另有7例患者拒绝参与，对余下156例患者按照BMI分为三组进行研究和分析(见图1)。根据中国成人超重和肥胖症预防指南的标准将患者分为三组[11]，其中BMI 18.0～23.9 kg/m2为正常组，共51例；BMI 24.0～27.9 kg/m2为超重组，共计55例；BMI ≥28.0 kg/m2为肥胖组，共计50例。三组患者的年龄、性别、术前膝关节活动度和疼痛评分的差异无统计学意义(见表1)。

图1 流程图

表1 三组患者一般资料比较

1.3 手术方法 手术由3位高年资主任医师主刀完成。麻醉方式为全身麻醉，手术采用膝关节正中切口，髌旁内侧入路，假体选择后稳定型固定平台假体，术中未置换髌骨。术中患肢应用充气止血带，放置假体后松开止血带。术后常规放置引流管，术后第1天拔除引流管。

1.4 围术期处理 患者入院后开始口服塞来昔布200 mg Bid镇痛，直至术后2周。术中放置假体后，罗哌卡因200 mg+氨甲环酸60 mL切口周围局部浸润，术后VAS评分≥5分时给予盐酸羟考酮口服。患者入院后指导患者直腿抬高锻炼，每小时20次，每天200～300次，每次持续5～10 s。术后返回病房即开始患肢踝关节跖屈背伸运动和股四头等长收缩锻炼。休息时踝关节下垫枕头使膝关节悬空，支具捆绑固定，保持膝关节于伸直位。术后第1天开始直腿抬高锻炼，根据患者情况行膝关节主被动屈膝功能锻炼，并借助助行器下地行走，术后第15天拆线。

1.5 观察指标 a)年龄、性别、诊断等；b)术前、术后第1天、第3天、第5天、第15天静息和活动状态下的疼痛VAS评分；c)作为镇痛补救措施的盐酸羟考酮的应用例数；d)术前、术后第5天和第15天的膝关节活动度；e)术后住院天数；f)安全性评价：围术期并发症，包括伤口红肿、渗液、感染等。

2 结 果

2.1 手术资料 三组患者ASA评分比较，差异无统计学意义(P=0.516)，而肥胖组患者的手术时间最长(P=0.043，见表2)。

表2 三组ASA评分及手术时间比较

2.2 疼痛指标 三组患者术后第1、3、5、15天静息状态VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见图2)；三组患者术后第1、3、5、15天活动状态VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见图3)。术前和术后第1天的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后第3、5、15天的VAS评分与术前相比差异有统计学意义(P<0.05见图2～3)。

2.3 膝关节活动度 三组患者术后第5天、第15天的膝关节屈伸活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4 围术期并发症 术后住院天数正常组为(6.08±0.54)d，超重组为(6.05±0.73)d，肥胖组为(6.95±0.95)d，肥胖组患者的术后住院时间更长。正常组、超重组和肥胖组分别有13例、6例和10例患者使用了盐酸羟考酮镇痛；分别有12例、11例和11例患者术后发生尿储留，行保留导尿，三组比较差异无统计学意义。正常组有1例静脉血栓，超重组有2例浅层感染，正常组和肥胖组各有1例浅层感染，均对症治疗后顺利出院。正常组有5例、超重组有5例，肥胖组有6例患者发生伤口渗液，差异无统计学意义。随访期间无深层感染及心脏并发症发生，见表4。

图2 静息状态下的围术期VAS评分

图3 活动状态下的围术期VAS评分

表3 三组患者膝关节活动度的比较

表4 术后住院天数和围术期并发症比较[例(%)]

3 讨 论

随着肥胖人口的增加和老龄化的进展，与体重相关的关节病变逐渐增多，接受TKA的肥胖患者也越来越多[10]，因此，评价肥胖患者行TKA的效果和安全性至关重要。有研究发现肥胖患者因术后疼痛而导致功能锻炼不佳[12-13]，而Collins等和秦超西等研究发现TKA在超重和肥胖患者中也可以取得令人满意的效果[6，10]。关于肥胖患者TKA术后的效果和安全性尚未达成一致，之前的相关研究也没有对患者的疼痛评分进行细致系统的观察。本研究纳入接受初次单侧TKA的患者，评价肥胖程度对TKA早期术后疼痛、功能康复和并发症的影响，为临床应用提供参考和依据。

超前镇痛和多模式镇痛可显著缓解TKA患者的围术期疼痛[14-15]。早期的功能锻炼可提高患者依从性，加强肌肉力量，保证下肢负重的稳定性，加快患者的功能康复进度[16]。本中心接受TKA的患者入院后即开始口服NSAIDs药物，医护人员指导患者直腿抬高锻炼，讲述其重要性，术中放置假体后罗哌卡因切口周围局部浸润麻醉镇痛，必要时加用盐酸羟考酮镇痛，术后第1天即开始膝关节直腿抬高和膝关节屈伸练习，这些措施对于缓解患者的围术期疼痛和提高功能锻炼效果具有重要作用。

目前，关于肥胖患者接受TKA效果和安全性的研究尚存在争议[7，10，13，17]。幸炳泉等[13]发现，肥胖患者TKA术后早期行功能锻炼及适当延长住院时间可以提高膝关节功能，但缺乏与体重正常组的比较。秦超西等[10]的回顾性研究通过对比术前和术后2年的疼痛和功能指标，发现肥胖患者也可取得令人满意的短期功能改善。Gaillard等[7]发现肥胖会降低患者TKA术后的关节活动度并增加并发症风险，Si等[17]的研究支持这一观点，建议应指导接受TKA的患者术前减轻体重。但是，Collins等[6]的回顾性研究发现肥胖患者术后功能评分和疼痛评分与正常和超重患者相近，肥胖患者TKA术后也可获得良好的功能恢复结果。国外的研究对超重(BMI>25 kg/m2)和肥胖的定义(BMI>30 kg/m2)多参照世界卫生组织的标准，与我国的标准不同，所以其研究结果不一定适用于国人。因而，本研究采用符合国人肥胖标准的BMI进行分组，研究发现正常组、超重组、肥胖组术后的VAS评分和关节活动度差异无统计学意义，肥胖不影响TKA患者术后的早期疼痛和功能康复效果。

研究观察到患者围手术期疼痛程度的变化趋势。患者术前与术后第1天疼痛VAS评分比较差异无统计学意义，术后第3天VAS评分开始下降，术后第15天VAS评分与之前相比显著降低，术后第15天静息和疼痛状态下的VAS评分平均值均<1分，而三组之间的疼痛程度比较差异无统计学意义。另外，正常组需要口服盐酸羟考酮补救的比例最高(25.5%)，正常组患者静息状态VAS评分最高，可能体重正常的患者疼痛更剧烈，但差异没有统计学意义，尚需要进一步研究。另外，研究观察到三组围手术期并发症发生率很低，差异无统计学意义，然而大量文献报道肥胖患者TKA围手术期并发症发生率更高[9，17]，这可能与本研究随访时间较短有关。

研究发现肥胖组的术后住院时间更长，表明肥胖患者用于功能康复的时间更长，这与前人的研究结果一致[13]。肥胖患者入院后，医护人员应积极指导患者功能锻炼，培养患者良好的习惯，给予患者更多的围术期鼓励和指导，保证肥胖患者顺利出院[18]。

本研究尚有一些不足之处。首先，随访时间较短，只有15 d，之后的疼痛、功能锻炼效果和并发症发生率未做随访；其次，研究中患者最大BMI为37.2 kg/m2，没有纳入BMI>40 kg/m2的患者，然有研究发现当BMI>40 kg/m2，患者的并发症发生率更高[19]，这可能会对研究观察到的并发症发生率造成偏倚。

综上所述，肥胖不会影响TKA患者术后的早期疼痛和功能康复，并不会增加并发症发生率，肥胖患者可以获得良好的功能康复效果，但需要更长的康复时间。