腰椎间盘突出症致马尾综合征的诊治进展

彭龙，刘扬，赵红卫

(三峡大学第一临床医学院，宜昌市中心人民医院脊柱外科，湖北 宜昌 443000)

马尾综合征(cauda equina syndrome，CES)是一种少见且严重的疾病，CES的定义是一系列腰背痛，单侧或双侧坐骨神经痛，鞍区麻木和下肢运动无力，下肢感觉改变或麻木，伴有不同程度的直肠和泌尿系症状。CES的总体发病率为0.07%～0.12%，发生率占全部腰椎间盘突出症的2%[1]。CES有五个特征，包括单侧或双侧神经源性坐骨神经痛，会阴部感觉减弱，膀胱功能改变，最终导致无痛性尿潴留以及括约肌功能障碍和性功能障碍[2]。CES分为完全性和不完全性，在完全性CES中有完全的尿潴留和严重的肠道功能障碍，在不完全性CES中有排尿功能减退和部分直肠功能丧失。不完全性CES患者虽然保留了排尿的自主控制，但可能存在其他的排尿障碍，如尿急、尿流不畅、尿等待或尿道感觉减退[3]。虽然该病最早在1946年由Whitcomb提出[4]，但CES至今仍没有统一的定义，国内外对马尾综合征的文献报道也有不少，但对其发病机制、分型、诊断、治疗时间及治疗方式存在很多争议。本文将回顾近年来这些方面的研究进展作一综述。

1 发病原因

马尾综合征(cauda equina syndrome，CES)顾名思义是由马尾神经受压迫引起的神经系统的改变。Whitcomb[4]第一次在英文文献中提出CES这个概念，他们在文献中描述了一系列腰椎间盘突出症患者的神经系统和泌尿系统的症状，最终将其归于严重的马尾神经压迫所致。潜在病因很多，但最常见的原因是腰椎间盘突出、肿瘤、感染、椎管狭窄、炎症原因和脉管系统闭塞等；虽然炎症、肿瘤和缺血性疾病等因素也已被确认，但神经根受压仍然是腰椎间盘突出症患者的常见原因。Mahadevappa等[5]认为马尾神经根的损伤会导致双下肢无力和括约肌功能紊乱，其次，椎间盘突出会导致神经根的血流量减少，进一步发展会引起神经的缺血，引起马尾神经一系列无菌性炎症反应。

2 早期诊断

CES的临床表现呈现出多样性，它是一种不同症状和体征的综合征，由于椎管内骶椎和腰椎神经根受压导致膀胱、直肠或性功能障碍以及肛周麻痹等一系列神经功能障碍。持续性神经功能障碍虽然在马尾综合征发作后普遍有所改善，但是这种情况严重影响了患者的生活质量并限制了患者日后的正常生活。该综合征传统上被分为马尾综合征致双侧神经根病、马尾综合征致神经源性排尿困难(cauda equina syndrome incomplete，CESI)或马尾综合征性尿潴留(cauda equina syndrome with neurogenic retention of urine，CESR)。可能有些患者早期症状不适合这个分类，因为他们虽然具有会阴感觉障碍的主观或客观证据，但确实没有膀胱症状；类似地，有些排尿困难的患者具有正常的会阴感觉，即没有骶神经根受累的证据，膀胱受累的问题通常归因于神经源性的疼痛，此类患者可能只是属于早期的CES。这是因为CES早于CESI[6]，所以并不符合CESI的诊断标准，但绝大多数患者还是适用于上述传统分类。对于CESI的患者，如果术前存在生殖器官感觉丧失，其日后可能长时间存在性功能障碍；但对于CESR患者术前存在一些会阴部感觉异常，术后功能恢复的可能性更大[7]。MRI能够很好的显示椎管占位，明确马尾神经组织周围的压迫状况。因此有学者认为，对既往有下腰痛或坐骨神经痛的患者，新发膀胱功能障碍时推荐行急诊MRI，以免延误对CES的诊断。Korse等[8]根据尿动力学和其他物理测试，将膀胱功能障碍分为器官衰竭和神经源性损伤；神经源性膀胱功能障碍是最常见的病因，其中最主要为脊髓损伤神经受压后导致。45%的文献中描述的CES病例中与腰椎间盘突出有关，膀胱功能障碍被大多数研究者认为是CES的重要临床证据，几乎所有关于CES的文献在介绍时都评估了患者膀胱功能情况，所以在早期时应认真的查体和及时有效的影像学检查，都能给我们的诊断带来不少帮助。

创伤往往也是引起该病很重要的一种因素，创伤性胸腰段脊柱损伤可导致脊髓圆锥综合征(conus medullaris syndrome，CMS)或CES。从纯粹的解剖学角度来看，CMS和CES是两种独立的疾病，但仅仅基于神经系统的检查对于不完全性CMS和CES之间的临床区别是很困难的，但通过询问病史、详细的体检和影像学检查还是能够鉴别出来的。通过查阅文献，总结各项资料发现腰椎间盘突出合并马尾神经综合征者常有腰腿痛反复发作病史，病程可迁延数月或数年。椎间盘髓核脱入椎管压迫马尾神经，引起腰腿痛及双下肢无力症状突然加重，鞍区感觉缺失，大小便控制能力降低，鞍区感觉减退、肛门括约肌功能障碍，球海绵体反射消失[9]等是马尾神经综合征最重要症状。当患者既往有腰椎间盘突出病史，近期出现鞍区麻木，下肢运动功能障碍，不同程度肛门直肠、膀胱功能障碍时，应高度警惕马尾神经综合征的发生，及时行影像学(CT和MRI)的检查能进一步的明确诊断。通常依据临床表现的发病缓急将其分为急性发作和慢性发作两种类型。急性发作多是在腰椎间盘突出症的基础上又突然受外伤，引起急性尿潴留，感觉运动部分或大部分丧失；慢性发作起病隐匿，长期存在腰腿痛及坐骨神经痛，并逐渐出现运动障碍和感觉丧失及排尿困难，有的则出现尿失禁。由于本病预后欠佳，可造成终身残疾，所以及早认清本病的临床特点对临床诊断和治疗至关重要[10]。

3 治疗方式及时间

3.1 手术方式 CES是一种罕见但严重的脊柱外科急症，一经发现应尽早手术。目前，后路椎板开窗或切除髓核摘除术仍为治疗该疾病的金标准。总的来说，后路椎板开窗或切除髓核摘除术术后恢复都较为满意，术前下肢肌力减退、部分括约肌功能障碍、鞍区感觉减退或消失、性功能有障碍等通过后路椎板开窗或切除髓核摘除术后都能得到很大程度的改善，极个别可能与患者手术时机的选择有关；但目前已知的全椎板切除术会破坏脊柱稳定性，减低术后远期效果。在手术方式的选择上，内镜辅助斜位腰椎间盘融合术(oblique lateral interbody fusion，OLIF)能成功实现神经解压，无需额外的后路减压。后路椎板切除或椎间盘切除术过程中可能出现许多并发症，如椎旁肌损伤、出血、感染、广泛硬膜外瘢痕和术中神经损伤，出于这些原因，我们在OLIF中引入了内镜技术，以避免损伤后部脊柱结构。OLIF方法由于其许多优点而被广泛使用，通过这种腰椎融合方法，术者可以将相对较大的植入物插入椎间盘空间，而不是通过后腰椎入路。这些大型植入物在操作过程中可以使受损的神经间接分解实现神经的解压，以满足神经功能的恢复。Kim等[11]描述内窥镜辅助下OLIF如何去除巨大腰椎间盘突出导致的CES患者，这种CES患者可以直接进行后路减压治疗。然而，这种后路手术可能会导致脊柱后柱损伤，如骨性结构和椎旁肌肉组织。除了手术级别之外，后路减压和这种内镜辅助的OLIF的指证几乎相同，但由于OLIF轨迹在腰大肌前面，因此术者在使用OLIF技术的经皮内镜后可以直接进入椎管内直达脱出的髓核，OLIF与经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)相比较操作起来相对更容易，手术风险也大大降低。在某些情况下，由于重复手术后出现严重的硬膜黏连和瘢痕组织形成，难以向后推进，使用内镜进行前路减压可能成为替代选择。结合临床大趋势，内窥镜辅助的OLIF技术即将作为替代微创手术选择之一。Tan等[12]提出了一个小样本病例系列，其中3例曾接受过腰椎间盘切除术，现在患有复发性疝和CES的患者，均行内镜辅助OLIF，患者经历了良好的症状恢复，解决了直肠和膀胱功能障碍，并改善了下肢神经根的功能。Tan的小病例系列表明，有前路腰椎手术经验的外科医生可以在这种情况下取得良好的结果，风险较小，但是这种方法在需要急性马尾神经减压的紧急情况下不太可行[13]。虽然此项研究的患者手术效果很好，但是否应该将OLIF广泛用于该临床尚不清楚。在脊柱外科快速发展的今天，我们相信微创手术技术是以后发展的趋势所在。

3.2 治疗时间的选择 临床病例数据并不能证明早期手术改善了CES患者的预后，尽管同样没有证据表明早期手术不是有益的，这是因为来自临床研究的证据等级较低。在动物研究中，随着时间的推移轴索损伤逐渐变得更严重，伴随着结构和连续性的功能损伤逐渐加重[14]。普遍观点认为CES患者需要进行紧急的减压手术，尽管CES自1934年以来就是公认的临床疾病，但对于外科手术干预的紧迫性仍然存在很大的不确定性。在过去的十年里，出现了被称为48h限制的可能性，但这也只是一个可能的安全时间窗。例如，对于有严重CES病变或症状出现后在特定时间进行手术减压的患者(例如48h限制)，其神经功能受损程度和有效手术时间的关系是不确定的和有争议的。在一些有限的证据表明CESR后男性神经功能有进一步恶化的趋势，如何预防神经系统的进一步恶化，唯有早期手术可能改善预后。所以对于CES患者都应尽快进行急诊影像学检查和尽早治疗，尽可能提高良好预后。对于双侧神经根病变、腰椎间盘中央型髓核脱出和马尾神经根受压迫的患者48 h内行急诊手术后，通常情况下感觉完全恢复的患者比远期行手术治疗的患者比例大。因此，在大多数患者中，早期的手术治疗能获得更好的结果。然而，一些患者在神经症状出现后可能失去了紧急手术的最佳时机。Yang等[15]认为患者的预后与早期手术治疗密切相关，脊柱外科医生普遍认为，脊髓神经系统往往会以连续而非逐步的方式恶化。因此，尽可能的早期干预，对马尾神经的恢复越有利，这在急性马尾综合征中尤为重要。CES的外科干预延迟可能有很多原因，最明显的是诊断和转诊困难，临床表现的差异性造成了各种复杂性。及时获得影像学资料是促进诊断的重要措施，并可能在20%的临床疑似病例中确认CES。令人欣慰的是，有数据表明需要紧急手术的患者中，高达50%的患者有条件在24 h内进行手术。Chau[16]的这篇综述阐述了早期手术和延迟手术都可能导致神经功能改善，早期手术对神经功能的改善可能性更大。但是，没有强有力的证据支持将48 h作为延迟手术的总体时间节点。关于术后马尾神经恢复的程度往往与其原始损伤程度关系最为密切，腰腿痛严重，肛门直肠、膀胱功能严重障碍者，恢复起来时间长，预后较差，所以预防本病的发生就显得至关重要。因此，我们有义务尽早识别和处理可能或实际的CES，并尽可能在CESR之前进行处理。总而言之，尽早将个体患者和手术团队联系在一起似乎是最合适的手术方式。

4 展望

无论对患者采用何种手术方式，最终目的都是最大限度地提高患者的生活质量。目前，许多腰椎间盘突出症合并马尾综合征患者的治疗缺乏强有力的证据基础，探索治疗患者选择策略的真相，是我们每一个脊柱外科医生的责任。手术治疗在CES患者中的应用越来越广泛，术式的选择上也不断朝着创伤小、恢复快、安全性能高、治疗费用低的方向发展。伴随着医疗技术的发展和手术经验的积累，CES的治疗将会越来越规范，预后也将会越来越好。