卫健委输血相容性检测室间质量评价变化分析

范本梅

输血相容性检测是确保临床用血安全的唯一决定性实验，建立适当的质控方法，是保证检测质量的重要手段[1]。除做好室内质控外，监测质量情况、鉴别质量问题的主要方式是外部质量评价（EQA），在我国，称室间质量评价[2]，即多家实验室分析同一标本并由外部独立机构收集和反馈实验室上报的结果以此评价实验室操作的过程[3]。不同实验室因各种原因，对相同标本进行检测时会出现不同结果。通过参加EQA，可了解临床实验室检验工作中存在的问题，从而采取积极有效的对策处理,持续性提高检验质量水平[4]。自2014 年本室参加卫健委临检中心组织的输血相容性检测室间质量评价以来，见证了其为保证临床实验室检测质量所做的系列改革（如质控品类型、添加内容物、考核项目及考核规则等），现总结分析如下，仅供参考。

1 质控品中出现了乳糜血样本、血浆纤维蛋白原增高标本

首先，2014 年和2015 年的质控品全为临床常见样本，2016年第二批次质评品出现多个乳糜血样本。乳糜血又称脂肪血。宁振全等研究发现：在交叉配血实验中，由于脂肪血浆的混浊性、颗粒性、吸附性及黏性，会造成肉眼判断不准确及微柱凝胶法的假阳性，导致交叉配血不合，从而造成多次配血[5]。笔者也有同样的发现。其次，出现了血浆纤维蛋白原增高标本，分析可能是由于质控品运输和反复冻融等因素影响引起的。如18143 标本为抗筛阴性，我室结果：MF（双群），上报：4+，导致能力评级D。所以，对输血相容性检测而言，正确的、符合要求的样本，是保障实验结果正确的基本前提。对于不合格的标本，即使实验室采取最好的方法和技术，检测工作都是无效的劳动，检测结果会贻误患者的诊断和正确治疗[2]。因此，用于进行输血相容性检测的标本必须符合相关实验要求，否则，应做相应的处理。

2 样本检测的难度系数逐年增加

2.1 样本中添加了对不同血型系统的靶抗体的检测

在样本中添加了不同血型系统的靶抗体涉及MNS 血型系统的抗-N、抗-S；Rh 血型系统的IgG 类的抗-C、抗-E；Kidd 血型系统抗-Jka 抗体等。首先，对其进行检测时，若检测方法选择错误，会直接影响检测结果的判读。如：抗筛的15242 号样本，抗体为MNS 血型系统IgM 类的抗-S。MNS 是继ABO 血型之后,第2 个被发现的血型系统[6]。抗-S 抗体又是MNS 血型系统中少见的不规则抗体，它于1947 年首次被发现,通常是由红细胞免疫产生,可能会造成溶血性输血反应和新生儿溶血病。抗-S 抗体以IgG 型居多,IgM 型少见[7]。需选择微柱抗人球蛋白法或凝聚胺法且配齐相应谱红细胞加以确证。其次，影响ABO 血型正反定型的原因有很多，在日常血型鉴定过程中应将抗体筛查结果作为重要参考，如果抗筛阳性，应首先确认是否为IgM 类或效价较高的IgG 类不规则抗体导致的ABO 反定型额外凝集[8]。一般而言，盐水试管法IgG 类抗体难以干扰ABO 血型鉴定。故血型卡ABO 血型鉴定时，出现正反定型不一致的情况时，盐水试管法复检应为金标准，如15125 号标本，微柱血型卡（强生）结果A1：3+/B：3+/O：3+；生理盐水试管法A1：阴/B：3+/O：阴；据上述标准结果判断为A 型；2015 年第3 次室间质评抗体筛检15342 样本，其中的抗体为Kidd血型系统抗-Jka 抗体。在免疫反应中，此抗体的特点是先结合补体，且所引起的凝集常常很弱；而Kidd 抗体通常为IgG 或IgG 和IgM 的混合物，几乎没有纯IgM 型。因此，若需要检测出抗-Jka，宜选择含有Jk（a+b-）抗原的谱细胞[9]。

2.2 样本中增加了对低浓度靶抗体的检测

样本中增加了对低浓度靶抗体的检测如：2016 第一次室间质评关于抗体筛检的16142 样本，就是一个弱阳性标本，属于IgG 类的抗D。抗D 属于Rh 血型系统，此系统是人类血型系统中较为复杂的一种。IgG 类抗-D 是引起新生儿Rh 血型不合溶血病的重要原因之一。一般认为，异型输血和妊娠免疫是血型为Rh（D）阴性孕妇产生抗-D 抗体的重要原因，若Rh（D）阴性孕妇初次孕育的胎儿血型为Rh（D）阳性，胎儿红细胞经胎盘进入母体，刺激母体发生免疫致敏反应,产生抗D 抗体，其再次怀孕时，可能导致高概率的新生儿溶血病的发生[10]。但IgG 类的抗-D，较常见。凡是获得国家批准文号的谱细胞试剂均可检出次抗体且应用目前实验室常规检测方法（如微柱卡法、凝聚胺法等），在严格按试剂操作要求进行操作下均可检出。

3 能力考核验证指标趋于精细化

3.1 增加“质控品编号”

自2015 年第3 次起，增加了“质控品编号”。该编码对应不同的质评方案，旨在更为客观、真实的反应各参评单位的检测能力及水平。同时也避免室间抄袭现象。

3.2 回报结果的凝集强度纳入考察范围

自2016 年第2 次起，将回报结果的凝集强度纳入考察范围，进行测试统计与分析，且于2018 年度起作为考核指标。不同试验方法其凝集强度的判读及敏感度有所差异，凝集强度判读的错误，主要发生于弱阳性的标本。其中，孵育温度和离心转速对微柱卡的抗筛结果影响较大，可直接把弱阳性标本漏检。由于输血科室内质控为定性及半定量试验，与检验科定量检测的室内质控有很大不同。输血实验室在进行室内质控时应考虑设置不同水平的抗体浓度标本对检测过程进行监控。弱阳性的室内质控标本对输血相容性室内质控具有重要意义[11]。

3.3 增加抗筛谱表项的填报

自2017 年第1 批次起，上报表中增加抗筛谱表项的填报，增加此项内容可直观识别靶标抗体与谱表抗原表达的对应情况。对于抗筛项目，将抗筛红细胞的反应格局作为相应抗体检测正确与否的比对标准，如检出抗-N，则参考反应格局中必有N 抗原。如果出现谱细胞抗原表达而未检出或抗原不表达而上报阳性结果等异常情况时将被判为“不通过”。

4 增加了实验室能力等级评价

自2017 年第3 批次起，按照BSENISO/IES17043-2010 评价专家建议，对评价结果通过的参评单位进行能力等级评价，根据其上报结果与预期靶值比对，按上报结果与其所使用的方法、试剂、凝集强度进行综合判断。能力等级评价共分为A、B、C 3 个等次，A 级最高，C 级最低。增加此项内容，可督促各参评实验室针对评价结果为B、C、D 的质控项目，及时查找原因，积极改进。由于本实验室的原因，不规则抗体筛查，未进行到对抗体相应抗原的检测，所以导致有些标本的能力等级评价为B。笔者认为，可在日后的工作中，应用PDCA 循环对其持续改进管理。PDCA 循环是由美国管理学家戴明（W.Edwards Deming）博士根据客观规律总结出来的一种质量管理工具，是一种全面质量保证管理体系运转的基本方式[12]。

5 结果分析及公示

每次考核结束后，卫健委临检中心均进行结果反馈分析且在医学检验信息网站公示有利于参评单位学习使用。

6 讨论

首先，对于乳糜标本，因其可干扰ABO 反定型及交叉配血实验结果，可借助宁振全等所述的速冻低温离心法，去除血浆中脂肪颗粒。将与红细胞分离后的脂肪血浆在-50℃下低温速冻20 min，使脂肪处于半凝固状态，后经过4℃ 3 000 r/min 离心7 min后，去除上层脂肪，从而制备成合格血浆，消除其对结果的干扰[5]。其次，对于血浆纤维蛋白原增高标本，因其可导致血型正反定型不符或交叉配血不合，可对血清标本进行反定型、抗体筛查、交叉配血，即可排除纤维蛋白原干扰[13]。另外，笔者实际操作中发现：在实验前将标本重新离心后再做，效果理想。再者，对于低浓度靶抗体的检测，可通过正确选择相应的检测方法、选择获得国家批准文号的谱细胞试剂、完善抗原谱细胞种类等方法实现。最后，笔者认为，随着微信等现代媒体平台的普及应用，各参评单位相互核对结果的现象时有发生，为使室间质评不流于形式，需采取更为有效的手段；其次，针对一些二甲医院，特别是一些二甲以下等级的医疗机构，由于他们的临床用血量无法和三级医院相比较，用血人群相对较少，且检验标本大多为正常标本，工作中如遇少数疑难标本一般可送上级采供血机构检验后直接配血。受这些因素的影响，对一些不常用的试剂常配备不全，故建议参评标本应差异化，以能满足不同层次参评单位临床日常工作需求为底线，而对于三甲医院及采供血机构应加大考核力度。

总之，卫健委输血相容性室间质量评价采取了多种督促措施。旨在使工作人员更新知识、规范操作，避免漏检或错检，提升参评实验室的检测能力，把安全血液提供给临床，保障患者救治有效。