学生标准化病人在生理学PBL教学中的应用

王晗 谢协驹 董战玲 翁启芳 樊守艳 龙儒桃 卢利方 梁平

标准化病人（standardized patients，SP）是指从事非医疗工作的正常人或轻症患者经过培训后，能恒定、逼真、准确地模仿患者临床症状、体征和（或)病史，具有被检查者、评估者和指导者的三种角色[1]。随着医学教育改革的逐渐深入，SP 已越来越多地被应用于医学教学中[2]。而学生标准化病人（student standardized patients，SSP）是指经由专业医护人员指导，经过训练的学生，依照个案剧本演出患者的角色。SSP 不仅节省开支,而且培训时间较短,可以节省培训人员的时间和费用支出，具有明显的优势[3]。但目前SSP 在医学教学中的应用主要限于临床课程。我校借鉴美国内布拉斯大学医学中心将SP 用于PBL 教学的先进经验，尝试培养SSP 并用于生理学PBL 教学中，是生理学教学改革中有益的探索。

1 学生标准化病人在生理学PBL 教学中的应用

1.1 学生标准化病人的遴选

SSP 从大二临床医学专业学生中遴选，这些学生本身也需完成生理学PBL 任务，在PBL 教学中，这些学生以SP 的身份参与。遴选遵循以下基本原则：（1）自愿报名和辅导员推荐相结合；（2）充分理解SP 的职责及意义，有高度的责任感；（3）具备一定的应变能力、表演才能和沟通技巧，能够表现出真正患者的病态感受、表情、声音与动作。

1.2 学生标准化病人的培训

针对SSP 的培训分为问诊、体格检查和评价3 方面内容。

（1）问诊培训内容：生理学PBL 教学中采用的SSP 主要任务就是案例情节的生动展示，SSP 需熟记案例中的内容，包括病史、症状、辅助检查结果等所有信息。在回答学生问诊时有一条重要原则：有问有答，不问不答，忠于剧本,不能够随意发挥。

（2）体格检查培训内容：遴选的SSP 为低年级学生，还未上过诊断学，未经过系统的体格检查培训，因此，本项培训仅限于PBL 案例中涉及到的体格检查的内容[4]。

（3）评价培训内容：因PBL 结束后SSP 要对问诊的同学和讨论环节进行评价，因此特设评价培训。评价主要针对问诊同学在问诊过程中是否尊重患者、是否表现出对患者的关爱、问诊是否全面、问诊是否有目的、有层次、问诊是否使用通俗性语言、讨论环节小组成员是否能围绕重点进行讨论等[5]。

培训的方式是通过集中理论培训和医院实践两种途径完成。

1.3 学生标准化病人的考核

针对SSP 的考核内容主要从理解并熟记、表演能力、应变能力、评价能力4 个方面进行评定。理解并熟记主要考查SSP 对案例中病史内容的熟练程度，有无对重要信息点的遗漏，此项评价占30%；表演能力主要考查“医生”对其进行体格检查时，是否能表演出“患者”的体征，表情、声音、动作等是否符合病情的需要，此项评价占30%；应变能力主要考查SSP 能否从容机智地应对“医生”学生的提问，并能否做到“医生”学生未问到的信息不主动透露信息等，此项评价占20%；评价能力主要考查SSP能否对“医生”学生的问诊进行客观、全面的评价等，此项评价占20%。

考核的评委包括生理学教研室的教师和邀请的临床医生，考核总成绩为100 分，考核合格者（大于等于60 分）才能用于PBL教学。

1.4 学生标准化病人在生理学PBL 教学中的具体应用

（1）准备阶段：在生理学PBL 课开始的前1 周把第1 幕案例信息交给SSP，由其扮演案例中“患者”的角色，要求其把案例中的内容逐字逐句吃透并熟记，涉及到的体格检查的内容进行演练。教师针对专业性较强的术语进行适当的解释和指导，并且要求SSP 要对案例内容进行严格保密[6]。针对PBL 小组中非“患者”的其他学生，在生理学PBL 课开始的前1 周得知主诉信息，小组成员针对主诉信息进行查阅资料，以备1 周后的课上讨论。

（2）问诊阶段：每个PBL 小组除了有主席、记录员外，还有1 名SSP 和2 名问诊学生，即学生“医生”。PBL 案例以小组学生问诊SSP 的形式呈现，即除了SSP 知晓案例内容外，其他学生只知道主诉信息。问诊环节中问诊学生与SSP 先坐在围桌之外，通常每组安排两名问诊学生，第1 名主问诊学生结束问诊后回到围桌参与讨论，主要讨论针对主诉还有哪些信息需要补充问诊，讨论一段时间后，第2 名问诊的学生继续在围桌之外进行问诊，主要针对讨论后发现遗漏的一些问题进行补充问诊。待两次问诊结束后，SSP 也回到围桌中旁听讨论。此时下发纸质版教案，学生们根据教案，结合掌握的病例信息，提出问题，设定主要学习目标和次要学习目标，由主席把需回答的问题分工给每位同学。每位学生根据问题和学习目标查阅相应资料寻找答案。

（3）评价阶段：当学生针对第1 幕的案例讨论结束后，SSP针对问诊环节和讨论环节进行评价。针对问诊环节的评价主要是对问诊的两位学生的综合表现进行评价，包括问诊态度、问诊技巧、问诊内容等；针对讨论环节的评价主要是对全小组讨论的内容进行评价，包括是否围绕中心问题，是否又提出关键性的需解决的问题等。因生理学案例需要“患者”和“医生”配合的部分主要都在第1幕，SSP也只熟知第1幕的内容，因此第1幕的学习结束后，SSP 与其他同学一起进入之后的学习。

1 周后PBL 小组进行第2 次讨论学习，即回答第1 次提出的问题并讨论，然后组内同学和指导教师进行简短评议。在第1 次讨论基础上，下发教案第2 部分，学生根据第2 部分教案，再提出学习目标主要问题，并把整个教案所有问题以机制图的形式进行表述。最后一次课所有PBL 组指导教师与所有参与此次PBL 的学生们面对面，对教案所要达到的学习目标以及所反映出的问题进行小结，并反馈学习情况，同时，对各组中的SSP 的表现进行评价。

2 将学生标准化病人用于生理学PBL 教学中的意义

2.1 提高学生学习的兴趣，激发寻求问题和解决问题的动力。

PBL 医学教学是以问题为基础，以学生为主体,在辅导教师的参与下，围绕某一具体病例的诊治等涉及的基础医学和临床医学问题进行研究性学习的过程。传统PBL 案例是以纸质或电子版的形式将案例内容提供给学生进行讨论，而将SSP 应用于生理学PBL 教学是使得案例内容以“医生”学生与“患者”学生之间的问诊呈现出来的。学生得到案例信息的途径不一样，后期学习的效果也是不相同的。以模拟真实情景的形式呈现案例会使得同学对案例信息有直观的印象，对案例中的关键信息会印象深刻，同时，早期接触“医生”和“患者”的角色，对后期的学习讨论、查阅资料、确立学习目标产生更强的动力和兴趣。让学生在接近真实的临床场景下理解和构建知识体系，激发学生的学习兴趣及热情，为临床医学生从基础理论学习向临床实践并最终成为一名临床医生的过渡转型搭建了一个平台[7]。

2.2 培养学生与患者的沟通意识，提高学生的人文素养。

在生理学PBL 教学过程中，由学生扮演SP，一方面作为“医生”的学生，在对“患者”模拟问诊过程中，通过彼此交谈既可以提早体会病史采集过程，也培养了与患者的沟通技能，初步学习取得患者信任，建立良好医患关系的方法与技巧，是实现早临床非常有意义的探索实践。另一方面使充当“患者”的学生体验了患者的痛苦和需求，更易发现自己所欠缺的知识和能力[8]。

2.3 提高学生的专业课成绩。

有学者就针对我国高等医学院校2015 年12 月前所有公开发表的关于学生标准化病人教学与传统教学方法比较的随机对照研究进行meta 分析。结果显示应用SSP 的教学方法与传统教学方法相比,学生的理论成绩、实践成绩以及总成绩均升高。可见在我国高等医学教育中应用SSP 的教学模式较传统方法具有一定优势,能够提高学生的成绩,并具有较高的满意度[9]。

2.4 与社会招募的标准化病人相比，学生标准化病人有明显的优势

社会招募SP 相比，学生SP 具有双重角色，既是“患者”，也是学生，具有更高的逼真性，而且学生具有一定的医学知识，从而会更快、更细致掌握要点。由于“患者”来自学生，不需要花费大量的资金面向社会招募SP，节省教学资源。而且SSP 也参与生理学PBL 的过程，其表现成绩记入PBL 总成绩，学生在当SP时也格外认真，使SP 培训和使用上更容易开展[10]。

3 使用学生模拟标准化病人的局限性

3.1 学生标准化病人只是模拟患者，与真正的患者有差别。

SSP 不能完全真实地模拟所有疾病及阳性体征。我们选取的是二年级低年级的学生，还未进行临床阶段的训练。SSP 的主要问题则在于一个合格的SP 需要长期持续性的培养，而短期培训的SSP 与一个合格的SP 还存在很大的差距[11]。

3.2 学生标准化病人对学生评价的主观随意性较大。

由于SSP 培训时间较短，对问诊学生的评价还缺乏统一标准，部分SSP 在学生“医生”问诊时会使用暗示性语言，但这个缺点可以通过对SSP 进行标准化培训予以解决，从而做到公平、公正[12]。

3.3 应用范围不广泛。

因SSP 在我校主要应用于PBL 教学，培训的内容相对局限，培训主要侧重PBL 病史的展示，针对评价培训相对薄弱，目前还没有将SSP 应用于临床考试的评价中。

综上所述，将SSP 应用于基础医学课程的教学中，是落实接触临床前移战略的有益探索和尝试，在生理学PBL 教学中引入SSP 更符合临床诊疗过程，教学效果明显优于传统的PBL 教学，值得在生理学PBL 教学中不断完善。