超声模拟教学在麻醉科住院医师规范化培训考核体系中的应用

卢可健 辜春霖 梁树聪 黄燕娟 黄华庚 秦东全

2013 年12 月31 日，国家卫生计生委下发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》并指出提高临床诊疗能力是住院医师规范化培训（以下简称住培）的重点内容[1]。由于麻醉专业的特殊性，要想成为一名合格的麻醉医生不但需要有丰富的理论基础，而且需要有熟练的临床实践操作技能。此外，以能力为导向的住培考核体系则更侧重住院医师对培训目标的掌握和运用[2]。

由于患者存在的生理和解剖上的个体化差异，许多有创操作如区域神经阻滞、深静脉穿刺置管等，一旦出现操作错误，后果常常非常严重，而这些操作却是一名合格的麻醉科住院医师必须掌握的临床技能。临床教学中存在的一系列不确定因素，会对操作成功率和学习效果造成影响，甚至会影响到患者的生命安全和学生的学习积极性[3]。传统的临床培训模式已经不能满足新形势麻醉学训练要求，随着超声可视化技术的发展，越来越多的麻醉学带教老师将超声技术应用到临床教学当中[4]，有效提高了临床技能教学的成功率和安全性，提升了学员的信心和学习主动性。

我科自2015 年成为国家级麻醉科住院医师规范化培训基地以来，将超声可视化技术与模拟教学相结合，探索出一套超声可视化模拟教学的方法，现总结该教学方法如下：

1 超声可视化技术和医学模拟教学

近些年来，超声在各个学科的的应用越来越多。麻醉医师在把超声可视化技术应用到临床工作的同时，也意识到超声的功能不仅仅是临床诊疗那么简单，超声还可以为临床麻醉教学提供新的方法[5-6]。

医学模拟教学是指利用各种模拟技术，再现临床医学中的患者和工作场景，以此培训学员的多种临床操作技能，提高临床判断和综合治疗能力[7]。模拟教学提供了一个安全的教学环境，学员们可以多次的进行练习，避免了在患者身上进行一些危险系数比较高的操作，从而有效减少医疗事故和医疗纠纷。模拟教学具有真实感、安全和可重复操作的等诸多优点[8]。

2 超声引导下臂丛神经阻滞模拟教学

臂丛神经阻滞是临床麻醉教学中的基础和重点，但由于是非直视下进行操作，而且颈部的解剖结构非常复杂，讲解时相对抽象。随着超声引导下的外周神经阻滞在临床麻醉上广泛应用，超声在临床教学中显示出巨大优势，借助于超声可视化技术，可以直观引导住院医生识别目标神经及其周围组织的解剖结构，并观察带教老师的穿刺方法和技术，准确定位穿刺针放置于神经靶点的位置、局麻药的注射部位和扩散途径等[9]。

在教学过程设计中，在多媒体教学的基础上应用医学模拟教学模式。首先以多媒体为载体，进行多媒体教学，为住培学员讲解超声基础、臂丛神经解剖、穿刺的体表标志物和入路、药物种类和计量、适应证和并发症等，并播放超声引导下臂丛神经阻滞的相关视频。随后进行模拟教学，即住培学员扮演相应的病例角色，构建与临床实际工作相类似的诊疗环境，通过模拟患者，阐述超声引导臂丛神经阻滞的重点，并在人造凝胶上练习穿刺技术。人造凝胶具有与真实人体相同的声学特性，可模拟多种人体结构，成像逼真，触感真实，达到与临床检查患者相同的成像效果。其优点包括：便携性、穿刺后恢复性能好，使用寿命长，可重复使用等。在超声影像下，学员们可直观地观察到神经及其邻近组织、肌肉、骨表面、动脉、静脉的结构位置。

3 超声引导下的动静脉穿刺模拟教学

在传统的教学中，中心静脉穿刺主要根据操作者的手感、对颈动脉搏动的感知和体表标志。通过超声，操作者可以观察到颈内静脉受压，颈内动脉搏动，并能清楚地看到针尖的位置，从而避免气胸和血胸等因过度穿刺而导致的并发症[10]。超声引导的桡动脉穿刺置管，不但保证了置管的成功率，而且在教学时可以让住培学员直观地看到动脉，模拟教学模式下还避免了反复穿刺给患者带来的痛苦[11]。

超声引导下动静脉穿刺模拟教学和臂丛神经阻滞教学一致。首先进行多媒体教学，为住培学员讲述颈内静脉和桡动脉的相关知识、适应证和并发症等，播放超声引导下的颈内静脉穿刺和桡动脉穿刺的相关视频。然后通过模拟演练为住培学员们说明超声引导动静脉穿刺的要点。最后住培学员们在人造凝胶上练习穿刺技术，科室提供多种模型供住培学员进行模拟成像和穿刺训练。

4 以能力为导向的麻醉科住院医师规范化培训考核体系

2015 年，全国范围内全面开展住院医师规范化培训，3 年后，大量的住培学员将会完成培训，如何有效地考核他们的临床技能是一个值得思考的问题。在住院医师规范化培训体系中，如果缺少一个有效的考核方式，并不能真正提高诊疗水平。在我国，因为医学教育体系存在着较大的地区差异，国内外先进地区的经验并不能完全适用于广西。我院结合广西麻醉科住院医师规范化培训的现状，参考和借鉴国内外已有的先进经验，通过加强考核为主要手段，建立一个以能力为导向的个体化麻醉科住院医师规范化培训考核体系[12]。

以上两项临床麻醉基本技能培训完成后，科室组织超声专家统一命题，对住培学员进行集中进行公平、公正的理论考试和操作技能考核。理论考试内容包括超声的基本原理，颈部血管神经的解剖位置、临床相关问题、操作的并发症和适应证等，题型为选择题、及问答题为主，满分100 分。

操作技能考核使用住院医师规范化培训里的臂丛神经阻滞评分标准和颈内静脉穿刺置管术评分标准，每项操作满分100 分。带教老师设定穿刺的靶目标，要求住培学员以不同的超声引导穿刺技术（平面内或平面外）完成路径设计和实际穿刺。带教老师在旁边记录穿刺时间，穿刺成功率，穿刺次数，并按照操作评分表对此次操作进行打分。颈内静脉穿刺考核使用医院提供的METIman 医学高智能模拟人来辅助考核[13]。

理论考试和操作技能考核完毕，每位住培学员将在问卷调查表上对超声可视化模拟教学的培训效果进行自我评价。带教老师通过考核对每位住培学员的学习质量进行有效评价，并根据住院医师的考核结果进行有针对性的培训，在今后的教学培训活动中做到个体化有针对性的训练。考核未达标的住培学员将会再继续进行训练，直到考核通过为止方可进行临床操作。

5 超声可视化医学模拟教学用于临床教学的优势

在超声可视化技术下，住培学员对桡动脉、颈内动静脉、颈臂丛神经分布等有了感性的认识，让住培学员能够看到以前抽象的无法理解的麻醉解剖要点，住培学员的积极性明显增强，住培学员更好的掌握实际操作以及相关的解剖知识，为将来的临床工作提供有效的保障。

临床麻醉的许多操作危险系数都很高，一旦出现差错，带来的并发症都相当严重。医学模拟教学创造了理论知识与实际操作相结合的环境，基本解决了带教教师和学生医疗风险方面的后顾之忧。住培学员可以在人造凝胶上进行可视化有创穿刺操作实践，动手机会大大增加，操作技能和临床处理能力得到提高，弥补了多媒体教学缺乏实践的缺陷，从而保证了整个临床教学的连续性。

虽然住培学员在国家组织的结业考核里的颈内静脉穿刺操作考核没有使用超声引导，但是本基地使用的超声可视化模拟教学可以使住培学员更好的将操作技能和理论知识整合，教学质量得到了提高，也使得临床操作的考核更加标准化。

因此，在住培考核体系中运用超声可视化模拟教学，与传统的经验性教学相比，第一，提高了教学的效率；第二、提高了麻醉操作的安全性；第三、便于进行考核，使考核标准化。

6 不足与展望

超声可视化模拟教学用于临床麻醉教学还需面对一些问题。第一，超声可视化技术在临床教学工作中的推广应用对带教老师的能力提出了挑战。带教教师需要不断学习，掌握所有可视化技术，积累相关临床经验和教学经验。同时要及时更新现有的教学素材，制定相应的教程。第二，超声可视化设备在现阶段相对价格比较昂贵，限制了其在基层医院教学中的应用。第三，目前超声可视化在临床教学的有效性尚无科学的评价体系，亟需完善相关数据库，对教学效果进行客观评估。第四，可视化技术的多样性，不光是超声可视化技术，其他可视化技术也可推广应用到各个临床教学领域，单就麻醉学教学而言，如可视喉镜和纤维支气管镜引导气管内插管等临床教学，也是非常有发展的潜力。

综上所述，本住培基地在个体化麻醉科住院医师规范化培训考核体系中将超声可视化技术与医学模拟教学相结合，不但提高了临床麻醉教学的安全性及有效性，而且还使住培学员更好的掌握相应解剖结构及操作手法，大大提高了住培学员学习的效率，缩短了掌握主要技能的时间，从而保障了临床麻醉操作技能的教学效果。