提高肿瘤放射治疗医学的实习带教工作

许慧芹 杨洁 张兰胜 高立燕

医学实习在临床上具有承上启下的作用，是培养学生理论与临床实际操作能力和临床思维相结合的一个重要时期，因此确保实习质量是至关重要的。目前医学生实习对大内科大外科重视程度较高，对于肿瘤放疗这一边缘科室的重视十分不够，大多数学生把肿瘤放疗科实习时间挪占其它科室实习或者去学习考研了，因此建议专家根据目前学科的发展重新定义医学实习的规范化，定义实习的范围，把肿瘤放疗纳入临床医学系的实习范围内，而不仅仅是影像学系的实习科室，这个需要临床专家和医学院专家制定相关规则。让学生有规则可遵循，调动学生积极性，结合典型病例，采用互动式医学教育，更好的实施临床实践，根据本人多年实习带教经验，不断总结怎么更好的做好肿瘤放疗的实习带教工作，以下是我在实习带教中的一些心得体会[1]。

1 明确在肿瘤放疗科实习的医学生范围

根据国家医学学科建设发展，目前肿瘤放疗划分为医学影像与肿瘤放射治疗领域，从而实习生轮转规划上肿瘤放疗实习生均为影像学系学生，而在实际临床工作中，肿瘤放疗科是一个实实在在的临床科室，要早查房，处理患者，开医嘱，并不是一个单纯的影像诊断与技术，学习影像的学生认为是临床科室，是来打杂的，毕业后就业范围只一般是CT 室、MR、超声等，影像医学生不愿来放疗科实习。而学习临床的同学又无放疗科室的轮转安排，造成很多同学直到工作了，都不知道放疗科室是干什么的，从而造成学生认为肿瘤放疗实习无用论。本人认为造成这种局面的原因和我们目前医学院学科的划分，医院科室的划分不清有一定的关系，肿瘤放疗科室，是一个年轻的科室，很多医院建科不过十余年，既往只有北京、上海等大城市大的肿瘤医院才有放疗科，老一辈的放疗科泰斗，很多也是从内科等等相关科室借调等从业的，开始从业人员可以说是各个专业的都有，条件限制。既往职称考试都没有肿瘤放疗专业，大家都是考肿瘤内科，目前随着放疗从业人员的增加，全国新开放疗中心的迅猛增加，人员越来越多，年轻的从业人员越来越多，开始有了正式的放疗专业，逐渐被大家认同，但是现在医师执业注册仍有很大弊端，从事放疗的医师注册都是医学影像学与肿瘤放射治疗学，而不是临床医学，对此，临床一线人员多有意见，但目前局面无法改观。希望大家能逐渐重视肿瘤放疗科，作为一个真正的临床科室来注册，而不是影像学科，这是一个新兴的对立学科，学科分类和建设应该有一席之地。只有医学院校分科重视了，医师注册明确了，学生才能认清学科的性质，认真来实习，从而本人认为在学科建设上应重新定义肿瘤放疗科的实习生范围，临床系医学生应安排肿瘤放疗科的实习工作，并作为严格要求，学科建设也是随着年代不断变化 的，原因随着人们生活水平的提高，疾病谱发生了重大变化，既往流行性感染疾病，心脑血管疾病为主，而现肿瘤发生率逐渐升高，肿瘤放疗的地位越来越高，70%的肿瘤患者均要放疗，而无实习阶段肿瘤放疗科直接感性认识及技能培训，很多医学生毕业后进入临床对肿瘤放疗所知之甚少，只能工作中再去弥补[2]。

2 学生应对书写病例有客观的认知

目前临床工作病例书写占用时间太多，部分学生认为书写病例是浪费时间。我们要教会学生怎么言简意赅的叙述病例，怎么结合临床把理论书写入病例，这既是对知识的巩固，也是对临床的提炼，是一个互相长进的过程。只有理论知识扎实，临床经验丰富，才能把一个病例分析的有条有理，从发病原因，到机制，最后临床治疗，鉴别诊断，诊疗计划等，怎么选择治疗方案，有几种治疗方法，利弊，为什么选择，让人信服，这也是为什么有些老师讲课生动有趣，旁征博引，而有些老师确讲的枯燥无趣，这是一个逐渐积累的过程。临床目前人们意识法律维权意识增强，病例体现了你的诊疗水平，想法。病例书写好是你在诊疗上的观念论据，这时候就是一个法律文书，应该重视[3]。目前病例书写因其特殊性，没有列入考研等考核的范畴，使学生重视程度不够，法律意识薄弱，缺乏自我保护意识，尤其是目前医患关系紧张的社会，法律教育及医患沟通技能的培养显得尤为重要。这些都需要在病例中体现[1]。这时候不妨让学生参与一些医疗纠纷中的处理当中去，看看在法律上，病例书写错误失误，会造成什么严重后果，让学生参与典型案列的分析，医疗纠纷的处理当中去，才会深刻体会病例书写的重要性，在关键时刻是可以起到决定胜诉。

3 提高学生实习的积极性

目前转化医学研究各学科之间的转换，我们不妨把转化医学的思想观点搬入临床实习工作中来。

3.1 学习动机是推动学生学习行为的内在动力，具有引发学习行为的激活作用，使学生在学习中具有强大的自发性和主动性

创新是医学发展的生命力。创新思维的培养是保持医学工作者创新能力持续提高的关键因素[2]。目前的医学的评价体系越来越重学生的科研能力，带动学生参与临床研究的积极性，让学生平时实习工作中，多参与临床病例的收集整理，对兴趣的问题多阅读文章，通过大量阅读文献，自己写出一定水平的综述，学生有了成就感，对考取研究生等也有帮助，反过来有了一定感性认识的加深，学生的兴趣浓厚后可以更好的带入临床实习中去[4]。对于能力更佳的同学，可以尝试回顾性医学论文写作，带教老师提出一些病例想法，指导思想。举个列子，比如我们在临床诊治肺癌中，基础研究中各种分子检测靶点检测VEGFR、PDGFR、EGFR 等等，检测后药物治疗的选择，目前临床上上市的药物有哪些，后面还在研究的药物有哪些，怎样做好这些靶点检测，如果这些药物耐药后后继治疗有哪些，为什么同样的病治疗效果不一样，个体差异在哪里？是否可以做临床科研。再比如免疫治疗的最新进展PD-2，PD-1，新上市的药物适合于患者，为什么PD 检查大于50%的患者效果更好，可以让学生总结写论文，查找引起并促使这一疾病发生发展的生物标志物，为其早期诊断提供依据。帮助学生通过多学科交叉的研究平台及高效地在数据库中检索有用信息，获得比以往更多、更便捷、更有价值的新的分子靶点[5]。结合开展的新技术、新项目让学生看到这些近年来的新研究成果如何应用到“活生生”的患者身上，原本枯燥、抽象的新知识变的有趣和生动。对考研都有帮助，这样学生的积极性就高了。帮助学生通过多学科交叉的研究平台及高效地在数据库中检索有用信息，让学生看到这些近年来的新研究成果如何应用到患者身上，原本枯燥、抽象的新知识变的有趣和生动。对考研都有帮助，这样学生的积极性就高了[6]。

3.2 影像系学生实习放疗的好处

临床工作对影像医学教育提出了更高的要求。放疗的靶区勾画是一个主要工作，可以从这一点引导学生的兴趣，让影像学的学生不紧要学会看片子，而且可以结合临床患者症状及各项检查来在影像图像上勾画靶区，这样可以更好的学习影像报告，不仅会看，而且可以勾画靶区，更好的理解病灶，看图像的能力也大大进步了,且出科可以作为一种考核，避免了纯理论的考试[7-8]。这时候可以选取典型病例，让影像学系的学生了解病史，然后根据病史自己判定是否需要照射，怎么样照射等，教师可以参与其中，互动式教学，效果更好[9-10]。并且学生再勾画中遇到问题再去请教老师，去查阅资料，是今后医师生涯自学必不可少的一项技能。在临床科室内，可能肿瘤放疗科是最接近影像学的一个专业[11-12]。

3.3 目前的医学是一个学科融合的整体医学

学科融合是指在承认学科差异的基础上不断打破学科界限，促进学科间相互渗透、交叉的活动。放疗科正是这样一个融合的边缘科室，是临床和影像学的结合，所以更应该引起大家的重视，不能两个专业都忽略它的重要性，作为一个边缘学科，需要研究的东西更多，可以学习知识也多。现代的教学已不单是知识技能的传授过程，更重要的是学生思维能力、分析能力、分辨能力、解决问题能力、自学能力的培养。尤其在实习阶段，由于已在实习前在学校学习了相关的理论知识，如何诱导学生理论联系实际尤为重要。同时也提高了学生的临床应用能力。在贴近临床的教学过程中我们也引导、鼓励学生从临床病例中提出问题，发现有价值的问题再指导他们查阅相关文献。这种将理论“及时”联系实践思维方法得到了学生的喜爱，也收获到非常好的成效[13]。

4 主动处理好临床实习与就业、考研深造之间的矛盾

目前的就业形势越来越严峻，为了进入好的三级医院，必须有硕士，博士学历，目前我国的医学高等教育或多或少在基础知识学习和临床实践应用之间缺乏有效的衔接，换句话说，即基础研究和临床实践之间没有良好的交流、促进的机制，导致基础研究和临床实践脱节。从事基础知识学习或基础实验研究的人员往往着眼于做实验、发表论文，而对其发表的成果能否真正对临床工作起到作用不够关心。这也是同学不重视实习的原因。是否以后考研可以提前在大四，大五真正的用来实习，学生也可以更加专心的实习，实习效果也更好，这只是想法[13-14]。目前的条件下，可以让学生更灵活的支配时间，一般早上查房分析病情的时候可以要求学生必须到，下午的时间可以灵活自由，如果有操作等，可以提前通知，毕竟目前通讯技术发达，联系也非常的方便。对于就业，一般时间需要几天，给予学生充分的自由，当学生体会到老师的关心，会从心底愿意加入到实习工作中来，工作效率大大提高了，这是非常重要的，提高了效率。

以上是本人的一些观点和看法，随着医学的进步，分科越来越细化，但是更应该听听临床带教老师的观点，更好的进行学科分类，界定学生实习的范围，肿瘤放疗是一个真正意义上的临床科室，临床医学专业的学生一定要认真实习，纳入实习范围，让学生有规章制度可以遵守，充分调动学生的学习积极性，在临床认真书写病历，认真读片，勾画靶区，管理患者，融会贯通，进行学科融合，把所学知识转化入工作当中，为今后的学习，深造，实验等打好坚实基础，也希望在以后的工作中更好的总结经验，做一个好老师，大学生的好朋友，能够帮助到他们以后的工作学习。