早期接触临床在儿科系学生教学工作中的实践与体会

姜明宇 高健 钱佳璐 徐向平 任明永 戴吉成

为使医学教育模式更能符合医学学科本身的需要，克服传统教学模式的种种弊端，更好地提升儿科系学生培养质量，构筑稳固的后备儿科团队，是每一位儿科教育工作者必须正视、深思和探索的问题。随着科技的日新月异，早期接触临床已成为目前医学教育课程改革的有效措施之一。早期接触临床，即在医学生培养的早期塑造一个接触一线患者的机会和平台，采取诸如“预见习”、“早期观摩”、“实地演练”和“临床知识讲座”等多种形式，让医学生在培养的早期逐渐认识接触患者的方法和意义，以便后期进一步强化和加深对临床知识的理解，从而在医学实践中探索和发现问题，激发医学生的学习热情，同时为后期临床课程及课间实习创造更为轻松和便捷的条件[1]。早期接触临床，有利于医学生动察和熟悉临床基本医疗流程，提高医学生沟通和交流的能力，加强医学生与患者主动接触和处理问题的能力，从而增强医学生博爱、人道的职业使命感和社会责任心[2]。

1 我国儿科医生发展现状与分析

1.1 儿科医生目前现况

众所周知，儿童是每个家庭的未来和希望，儿童身心健康关系到国家的发展和社会进步，加强儿科梯队建设，完善各级医院儿科服务体系，提升各级医院儿科服务能力是当今社会亟待解决的热点问题。回首当今，我国儿科医疗资源明显短缺，各地医院儿科停诊和拒诊现象频频发生，儿科医疗资源严重不足已成为当前社会关注的热点问题。儿科医学人才最坚固的充实来源就是我国高等医学院校毕业的儿科专业学生。然而，从教育部1998年7月发布的《普通高等学校本科专业目录》中，我们已经看到：儿科专业因“专业划分过细，专业范围过窄”为由而列入调整范围，并且从1999年开始各级医学院校已停止招生，直到今天儿科专业招生仍没有得到解决。可想而知，中止培养的直接后果就是阻断后备儿科医生队伍建设，中断了最稳固的人才充实来源，由此出现了我们今天看到的儿科医疗资源严重不足的恶果。最新统计数据告诉我们：我国目前已经获得执业医师（含助理医师）资格的临床医生大约160万，而其中儿科专业约6万人，所占比例还不足0.04%。同样一组数据表明：我国儿童约占全国总人口基数的20%，名列世界第一位。所以，不管是人口基数还是所占比例，我国的儿科人才面临着严重的危机。和发达国家相比，我们的儿科团队更是严重紧缺。最新数据显示：“美国每千名儿童有1.36名儿科医生，而在我国每千名儿童仅有0.23名儿科医生。”这就意味着，按照美国现有的标准计算，目前我国仍急需20万名儿科医生。结合目前我国的国情，我国至少每年需要增补1万名儿科医生才能缓解目前的“儿科荒”问题。去年年初，国家卫生计生委为迅速解决儿科服务能力严重不足的现状，从2017年7月开始，协同教育部恢复儿科专业本科招生，原四大儿科中心、哈尔滨医科大学和温州医科大学等等8所高校相继恢复临床医学（儿科学方向）专业培养，以保证未来儿科人才的有效填充。

1.2 儿科医生稀缺原因

儿科医疗工作的特征性来源于儿科患者的特殊性，由于儿科患者年龄区间较大，且以婴幼儿居多，沟通起来难度较大，素有“哑医”之称，很难像成年人一样清楚地陈述自己的病情，临床诊断完全依靠医生的观察和临床阅历。由于儿科疾病的多变性和复杂性，客观上也增加了临床诊断的难度。我国目前是医学教育体系变革的重要时期，儿科教育模式的创新比重新恢复儿科专业招生更应得到社会的重视，加强儿科专业和人才梯队建设，使儿科系专业学生的培养在21世纪得到传承和发展刻不容缓。

2 在儿科系学生教学工作中开展早期接触临床的目的与意义

2.1 早期接触临床，有利于儿科系学生学习态度的变化和个人能力的提升

儿科系学生早期接触临床可以使他们在真实的医疗环境中切身体会到自身角色的转换，并且通过接触大量的临床病例，逐步认识到所学的基础理论知识与实际应用间的相关性。通过亲身接触患者，参与整个病史的采集和体检到最后的诊疗等一系列过程,再结合课堂理论学习, 使自身的学习能力和积极性有大幅度的提升[3]。同时也在早期锻炼学生培养医患沟通的能力，建立对患儿人文关怀意识[4]。

2.2 早期接触临床，有利于儿科系学生临床思维的建立和临床能力的提高

早期接触临床会培养儿科系医学生如何将现有的理论知识融入临床实践中，它会给学生塑造一个学习框架，通过这个框架来解释一些临床的相应问题，给学生展示儿科医师应如何看待他们与患者之间的关系，帮助他们建立临床思维模式[5]。而且通过临床实践不仅锻炼儿科系学生与病患之间沟通与协助的能力[6]，同时也便于他们更深刻直观地学习一些相关的临床操作技能[7]。

2.3 早期接触临床，有助于儿科系学生职业素养的形成

早期接触临床是对一种新型教育模式的挑战，既弥补目前国内传统教育的缺陷，又结合国外教育发展的方向推陈出新，属于国内医学培养课程重要改革的先行者。它实施的主要过程是让刚入学的医学生提前进入临床观摩学习，并且以志愿者的身份积极参与某些临床医疗活动，从而增强自己的临床适应能力。通过这种模式，让学生对临床工作有感性的认识，初步了解医院某些疾病的基本诊治流程，塑造基本的临床思维框架，从而激发对儿科学整个学科的学习热情和挑战性[8]。借助于这种临床活动，儿科系学生可以通过“以问题为中心”的临床实践，在临床工作中寻找答案，分析问题并且通过集体讨论共同来解决问题，达到对临床知识认识的成就感和满足感[9]。因此，早期接触临床对于儿科系学生的培养具有至关重要意义，既可以激发学生主动学习的能力，培养儿科知识的学习兴趣，并且在接触临床实践过程中，加深了作为儿科医生的使命感和责任感，身临其境体验到作为一名儿科医务工作者的成就感和自豪感[10]。

3 早期接触临床与儿科系学生职业能力的培养

3.1 培养途径

纵观国外发达国家，日本作为早期接触临床的领头雁，从1993年开始80所医学院校中有65所(约占81%)开展了早期接触临床的教育，到1997年已增加至79所(占99%)，医学院临床专业学制六年，入学的前三年在开设“医学外国语”、“医学法制学” 、“医学情报学”和“医学概论”等基础课之上，第一或第二学年开设医学专业基础课，并且在后续几年对重要的基础课进行重修，当时把这种教学方式称为“楔形教育”，它注重基础和临床知识的有机结合，相互楔入效果会更好[11]。英国医学教育也高度倡导早期接触临床，认为基础知识与临床实践教学之间没有明显的界限，医学教育应该将临床知识以不同方式整合到初期基础理论教学中。20世纪80年代末期，悉尼大学首次尝试七年制医学培养模式，目前已公认整个澳大利亚地区医生培养的唯一模式。它们一般在前三年获得第一个本科学士学位，综合各方面的成绩评价通过考核才能进入医学院校继续攻读第四年，获得医学学士学位。医学院第一年的主要课程为医学基础实践，第二年为临床理论课程，第三年开始临床课间实习，第四年为临床毕业实习。推崇“以问题为中心”的医学教育模式，以医学问题为主线，通过早期接触临床的教学模式，结合临床病例组织教学内容，最大限度的发挥学生的能动性与创新性[12]。综合以上各国的培养经验，英国的阶段性培养比较符合医学生成长的自然规律，可行性极强；澳大利亚悉尼大学的一对一导师制易于被患者接受，同时点对点的示教，有助于学生基础与临床知识更好的衔接，方便学生与导师及患者沟通能力的培养[13]。

3.2 课程实施

鉴于国外先进的教学理念和培养模式，我们选取新入学的儿科系本科一二年级在校生，在学生学习理论基础课的教学期间，利用学生的业余时间，让学生接触临床工作[14]。首先将新入学的本科在校生按照班级，随机分成两组，其中一组采用早期接触临床的教学方法，另一组实施传统的教学模式。实施一段时间后，对两组学生进行课程测试和问卷调查，以推算不同教学方法下学生的知识掌握情况和学生对新教学方法的接受程度，测试主要关注的是理论知识的细节掌握，以及知识架构的建立和学生临床思维的成长等方面[15]。最后通过文献分析法、调查研究法、实验研究法和经验总结法对传统教学以及早期临床实践的教学模式进行归纳总结，以获得更有利于学生成长的教学经验[16]。

4 儿科系学生在早期接触临床实施过程中的反思与展望

现行的医学模式从单纯的生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转变已成为必然的趋势。我们医学教育的培养应高度注重实用性，并且以实践能力和创新能力的培养为基本取向[17]。医学内涵的意义和医学模式的转变使我们认识到医学已不仅仅是自然科学，它更涵盖了自然科学与社会科学两大重要的门类，社会学、心理学和人际交往学等学科都是儿科系学生需要深化和掌握的重点学科[18]。儿科系学生早期接触临床，不但可以培养学生主动学习的能力，而且对于提升他们的临床实践能力与社会适应能力大有裨益[19]。让儿科系学生早期接触临床，更是我国医学教育体制改革不可或缺的一环。基础学科应根据自身学科特点安排本学科早期接触临床的课程体系，将基础学科与临床实践有机组合，建立更有意义的知识体系[20]。

21世纪是一个充满创新和知识爆炸的年代，医学知识的更新正以前所未有的速度进行发展, 因此，我们必须正视：医学生需要以新的教育模式获取知识，那种“读死书, 死读书”的传统教学模式必将淘汰。为适应儿科学科和社会发展的需要, 作为21世纪的教育工作者，我们应该加快教育体制改革的步伐，培养出高素质创新型的后备儿科人才[21]。