妊娠期糖尿病患者的治疗现状及进展

妊娠期糖尿病是指孕产妇以往无糖尿病史或无糖耐量异常，在妊娠期间发生糖耐量降低或者糖尿病的临床病症。随着二胎数量的增长、社会生活方式的转变以及生活节奏的加快，近年来妊娠期糖尿病的发病率呈现快速上升趋势[1-2]，有报道称中国妊娠期糖尿病的发病率在2%左右。由于高血糖会引起孕产妇广泛小血管发生病变，血管壁增厚管腔变窄导致母体组织供血不足，容易诱发孕产妇发生妊娠期高血压疾病，并对孕产妇肝肾脏等器官造成较为严重的伤害。此外妊娠期糖尿病容易导致孕妇羊水过多、早产并引发胎儿宫内缺氧，目前有研究还报道患有妊娠期糖尿病的孕妇分娩巨大儿的几率大大高于正常孕妇，这就意味着妊娠期糖尿病不仅对孕产妇本身造成较大的健康威胁，同时会威胁新生儿的生命质量[3-4]。因此临床采取合适且有效的方式对妊娠期糖尿病患者进行治疗具有非常重要的意义。目前临床治疗妊娠期糖尿病的方式主要包括饮食治疗、锻炼治疗、药物治疗以及益生菌等新型治疗方式。药物治疗主要包括胰岛素、胰岛素促泌剂、双胍类药物、格列本脲以及中药治疗，是临床治疗妊娠期糖尿病的主要方式[5-6]。多种治疗方式目前尚无统一定论哪种方法有绝对的优势，为提高妊娠期糖尿病的治疗有效率，为临床治疗提供更为全面的参考依据，现对妊娠期糖尿病患者的治疗现状进行综述研究，并对益生菌新型治疗方式的有效性进行分析，进一步完善妊娠期糖尿病临床治疗体系。

1 妊娠期糖尿病的发病机理

妊娠期孕产妇体内糖类、脂类以及蛋白质等均会受到内分泌变化的影响，妊娠期胎盘会分泌孕酮、雌二醇以及胎盘泌乳素等激素，这些激素都会对胰岛素造成对抗，并且随着孕周增加，胎盘成熟这种胰岛素对抗作用会明显增强，导致血糖调节受到干扰。孕产妇对胰岛素敏感性降低导致其需要分泌更多的胰岛素来维持正常血糖水平，此时如果孕产妇体内不能及时分泌胰岛素就有可能发生妊娠期糖尿病[7-8]。此外除了对抗胰岛素的激素，胎盘还会分泌胎盘胰岛素酶，这种物质能够促进胰岛素的水解失活，导致胰岛素水平大幅降低，协同导致妊娠期糖尿病。

2 妊娠期糖尿病的诊断

孕产妇孕前无糖尿病史，75 g OGTT试验，空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1 mmoL/L，10.0 mmoL/L，8.5 mmoL/L。任何一点达到或超过上述标准及诊断为妊娠期糖尿病[9]。

3 妊娠期糖尿病的治疗

3.1 饮食治疗

妊娠期糖尿病最简单可行的治疗方法为饮食管理，妊娠期糖尿病患者的理想饮食量为既能够严格限制碳水化合物的含量不致引起高血糖，又不会引起机体产生饥饿性质的胴体。根据美国大学妇产科技术学报的研究，孕妇饮食构成比以50%～55%碳水化合物、20%～25%蛋白质以及20%～25%脂肪为最佳，三餐能量分布中以早餐占20%、午餐晚餐各占30%、两餐间加餐各占5%为最佳[10]。李娜[11]在饮食管理指导对妊娠期糖尿病产妇母婴结局的改善效果观察中指出，饮食管理的孕产妇妊娠期高血压、羊水过多、产后出血、剖宫产均低于常规孕产妇，且巨大儿、早产、胎儿宫内窘迫的发生率相对较低，建议将饮食管理作为必要的产科护理措施。

3.2 锻炼治疗

锻炼疗法在国外有较多的报道，临床认为锻炼能够促使孕产妇体内的葡萄糖进入脂肪组织或者肌肉组织中，增加胰岛素受体对胰岛素的反应能力。同时锻炼能够增加孕产妇肌肉毛细血管的密度，提高细胞内对糖的新陈代谢，从而加速糖消耗，起到控制血糖的作用有所差异，且母婴结局优于对照组孕妇，研究认为妊娠期糖尿病孕妇在医护监测下进行产前锻炼有利于提高血糖控制能力[12]。

3.3 药物治疗

3.3.1 胰岛素 胰岛素是治疗妊娠期糖尿病的首选药物，选择胰岛素时应该以基因重组胰岛素或者人胰岛素或者人胰岛素类似物为主。国际糖尿病联盟指出，相较动物胰岛素，人胰岛素在改善妊娠结局方面的作用更为理想。人胰岛素类似物包括甘精胰岛素、地特胰岛素、门冬胰岛素以及赖脯胰岛素，是一种具有生活活性和免疫性、且分子结构与人胰岛素相似的生物制剂，研究认为人胰岛素类似物的药代动力学特点由于人胰岛素[13]。此外就效力种类而言，速效胰岛素比短效胰岛素能够更好的降糖，促进糖化血红蛋白改善，并且能够预防低血糖发生，临床应用较为广泛。胰岛素用量应与正常妇女胰岛素分泌量为基准，正常妇女每天胰岛素的分泌量在24 U左右，因此胰岛素补充量应在20～40 U。我国的常用注射标准为首次剂量10 U，尿糖每增加一个+，胰岛素增加4 U，尿糖没减少一个+，胰岛素减少2～4 U。任志强等[14]研究门冬胰岛素对妊娠期糖尿病的作用以及子代心脏功能的影响，研究发现使用门冬胰岛素的患者比使用生物合成的人胰岛素的患者血糖达标时间更短，且新生儿心脏指标更优，研究认为门冬胰岛素起效快、降血糖效果好，其治疗后的妊娠期糖尿病患者的1岁婴儿的心脏结构与功能更接近正常孕妇的子代。翟悦静等[15]研究不同孕周给予胰岛素治疗妊娠期糖尿病的效果，研究认为在控制饮食的基础上，孕30周前给予胰岛素治疗妊娠期糖尿病，可有效控制血糖水平，改善妊娠结局，且安全性较好。杨秋霞等[16]研究胰岛素泵联合生物合成人胰岛素的临床疗效以及对母婴结局的影响，研究指出胰岛素泵强化联合生物合成人胰岛素能够更好地降低血糖指标，改善妊娠结局。

3.3.2 双胍类药物 双胍类药物控糖的原理在于抑制肝糖的产生和输出，改变外周组织对胰岛素的敏感性，促进外周组织加速利用葡萄糖，起到降到作用。二甲双胍是一种安全有效的口服降糖药，考虑到对胎儿安全的影响以往临床认为妊娠期孕妇不宜口服降糖药，虽然二甲双胍在胎儿血循环中的浓度能够达到孕妇血药浓度的40%～50%，但研究发现二甲双胍只有不足20%的量能够进入胎盘，因此对胎儿的安全相对较少。王子梅等[17]研究二甲双胍在妊娠期糖尿病中的应用价值，研究指出二甲双胍组和胰岛素在血糖控制上基本一致，而且二甲双胍组胎儿低血糖的发生率明显偏低，研究认为患有妊娠糖尿病的产妇中，通过应用二甲双胍药物进行血糖控制治疗，可有效地改善患者的分娩结局。司倩[18]研究二甲双胍联合胰岛素对妊娠期糖尿病孕妇以及新生儿神经发育的影响，研究表明应用二甲双胍联合胰岛素治疗妊娠期糖尿病孕妇，可提高孕产妇血糖控制率，改善新生儿NBNA评分，降低新生儿神经系统发生异常的发生率。张书梅等[19]研究二甲双胍对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响，研究结果指出相较使用胰岛素的患者，使用二甲双胍的患者新生儿窘迫、高胆红素血症以及巨大儿的发生率均处于更低水平，且孕妇妊娠期高血压、胎膜早破的发生率均低于使用胰岛素的患者。

3.3.3 格列本脲 格列本脲是目前临床治疗妊娠期糖尿病最为成熟的口服降糖药，研究已经证实格列本脲分子质量大且与血浆蛋白结合率高达99%。格列本脲的安全性在于该药物对胎盘的通透性很差，几乎不会通过胎盘，因此孕期患者使用不会对胎儿造成负面影响。但也有临床研究发现格列本脲的使用有可能提高新生儿窒息、低血糖等不良疾病的发生率，临床使用应结合实际情况。季建生等[20]研究格列本脲与胰岛素治疗妊娠期糖尿病的应用对比，研究结果发现使用格列本脲的患者新生儿低血糖、巨大儿以及胎儿窒息的发生率高于使用胰岛素的患者，研究建议孕妇应谨慎服用口服降糖药。

3.3.4 胰岛素促泌剂 常用的胰岛素促泌剂包括非磺脲类药物以及磺脲类药物，其中磺脲类药物包含磺脲基因，该基因主要在胰岛素B细胞的细胞膜通道上发生作用，促使细胞外的钙离子内流从而促进胰岛素的分泌，同时也会提高组织对胰岛素的敏感性。目前临床关于胰岛素促泌剂的研究尚在少数。

3.3.5 中药治疗 中药治疗妊娠期糖尿病主要是通过提高组织对胰岛素的敏感性并减少对胰岛素的抵抗作用，对中药复方制剂进行分析发现如桃仁承气汤能够改善患者胰岛素抵抗状态，使用动物模型进行实验发现此方能够降低大鼠血糖，促胰岛素敏感性明显提高，而且肝细胞释放胰岛素的量也有所增加。刘海霞[21]研究胰岛素联合中药方剂对妊娠期糖尿病孕妇血清Mg2+、内脂素水平及母婴结局的影响，研究发现分娩前两组妊娠期糖尿病孕妇血清糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖及血清肾上腺素水平与治疗前比较均显著降低，而血清Mg2+水平较治疗前比较显著升高，研究认为中药方剂的使用能够更好的降低血糖，改善妊娠结局。李淑琴[22]研究中药玉泉散对妊娠期糖尿病的治疗效果，研究发现玉泉散能够养阴生津，止渴除烦，益气和中，主治因胰岛功能减退而引起的物质代谢、碳水化合物代谢紊乱。

3.3.6 益生菌治疗 益生菌治疗妊娠期糖尿病是近几年新发展的治疗手段，妊娠期糖尿病孕妇服用益生菌胶囊或者主要成分为益生菌的酸奶，能够降低胰岛素抵抗，起到调节血糖的效果，并且能够减少孕妇妊娠期高血压、先兆子痫以及羊水过多的情况，有利于降低胎儿宫内窘迫、早产以及巨大儿等不良妊娠结局的发生率。临床研究认为益生菌的主要作用机制包括减轻肠道渗透性，改善肠道屏蔽功能，促进肠道、阴道的代谢活动，减少孕妇的氧化应激反应，并对炎症因子的分泌进行调节。孙璐等[23]研究妊娠期糖尿病与肠道菌群之间的关系时指出，肠道菌群丰度及多样性改变引起的肠道菌群失调参与糖尿病的发生发展，肠道菌群的改变也对妊娠期糖尿病发病起重要作用，补充微生态调节剂可改善肠道菌群紊乱，这为探索妊娠期糖尿病的防治提供了新靶点和新思路。张崇媛等[24]研究妊娠期糖尿病患者重要肠道菌群的特征，研究表明妊娠期女性肠道益生菌减少，致病菌增加，妊娠期糖尿病患者表现更为明显，推测肠道菌群可能在GDM的发生发展中发挥一定作用。

3.4 展望

目前妊娠期糖尿病的治疗主要以胰岛素治疗为主，口服降糖药虽有一定效果但安全性仍有争议，不同研究对于孕妇在妊娠期能否使用口服降糖药尚无统一定论，因此提高口服降糖药的安全性将会是妊娠期糖尿病进展的主要方向[25-26]。另外肠道菌群是人体密不可分的因素之一，对人体的营养、代谢、免疫均能够产生影响，考虑到目前以肠道菌群为出发点展开糖尿病或妊娠期糖尿病的治疗的研究已逐渐增多，未来越来越多的研究将集中于如何通过微生态的调节改变人体菌群分布，从而对糖尿病进行改善。目前对于益生菌治疗妊娠期糖尿病的有效性和安全性尚在初步阶段，对此进行更为深入的探索将会为妊娠期糖尿病的治疗提供更全面、有效的理论依据和治疗途径。