冠心病介入治疗中心血管迷走反射的原因分析及措施

徐业成 何婷 胡威 李屏

冠心病患者一般行介入手术治疗，而随着介入医疗治疗技术被广泛应用于临床上，其伴随的并发症发生率也越来越多。介入手术治疗中，股动脉穿刺是最为常见的治疗途径之一，而股动脉穿刺过程中可能会引发心率减缓、血压降低、出汗、呕吐等心血管迷走反射情况。心血管迷走神经反射（CVVR）是一种神经张力增高现象，其病发机理主要是因机体的皮层中枢下丘脑被刺激，导致机体神经张力突然增加，而机体内的小血管为保护脏器、肌肉发生强烈的反射性扩张，这又会引起机体心率的快速减慢、血压急剧降低。本研究主要对我院2017年8月—2018年8月收治的发生心血管迷走反射8例患者的资料进行回顾性分析，探讨心血管迷走反射的原因及防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2018年8月我院收治的冠心病介入治疗患者42例，其中，35例行经股动脉穿刺，7例行经桡动脉穿刺，有8例患者发生心血管迷走神经反射，且均为经股动脉穿刺患者，8例心血管迷走神经反射患者中，男性有5例，女性有3例，年龄35～75岁，平均年龄（55.65±3.21）岁。

1.2 CVVR 发生时间

8例CVVR均发生于经股动脉穿刺过程中，其中，1例发生于穿刺时，2例发生于植入冠脉支架时，2例发生拔管时，2例发生于拔管后进行压迫止血时，1例发生于拔管后2 h时。

1.3 临床表现

CVVR临床表现有三种：心脏抑制型（既血压减缓）、血管抑制型（既血压降低）和混合型（既同时伴有心率减缓、血压降低情况）[1]。本此研究的8例患者均为混合型，患者心率严重过缓，减缓至32～48次/rain，血压降低，收缩压≤60 mmHg，同时伴有恶心、呕吐、胸闷、大汗、面色苍白、视物不清且旋转以及神志淡漠等并发症症状[2]。其中1例年龄75岁男性患者因心率急剧减慢，血压降低使冠状动脉血液灌注不足，血流减缓，同时神经兴奋性增高，引发冠状动脉痉挛，导致支架内形成急性血栓。

2 CVVR病发因素分析

本组8例CVVR均于行经股动脉穿刺过程中发生，其中，1例发生于穿刺时，病发因素考虑因患者心理过于紧张，恐惧感弥漫，增强机体交感神经的兴奋性，增加血管中茶酚胺分泌，导致血管快速收缩，增强心肌的收缩力，刺激心房左室和颈动脉的压力，致使CVVR发生[3]。2例发生于植入冠脉支架时，这可能与冠脉因造影导管刺激所致有关。1例发生于冠脉支架后，这可能与未妥善固定保留鞘管，使鞘管的尖头部为对血管壁造成持续性的刺激，引起血管壁疼痛，导致CVVR发生。而2例发生拔管时，2例发生于拔管后进行压迫止血时，1例发生于拔管后2h时，则考虑以下几点因素：（1）拔管时，股动脉发生收缩，因迷走神经水梢在血管的内皮上广泛分布，鞘管对动脉内皮产生刺激、牵拉时，迷走神经易兴奋，进而发生CVVR；（2）拔除鞘管时会对血管造成局部压迫，因压力作用下会对局部血流形成阻力，严重会中断血流，导致血管扩张，近端动脉张力增高，压力感器的兴奋性增强，从而造成血压降低，心率变缓；（3）拔管后2 h出现CVVR，主要与患者术中大量出血、术后对床上排尿有排斥感，饮水不足，同时，因造影剂有利尿、排尿作用，术后鞘管拔除时对局部血流的压迫，导致血管被动扩张，血液渗出过多，机体的血容量不足，而血容量不足会加快下丘脑视上核神经元血管加压素的分泌，引起血管平滑肌快速的收缩，进而引发CVVR[4]。

3 介入治疗过程中发生CVVR的防治对策

3.1 CVVR 的预防

3.1.1 术中护理 术中，医护人员应多询问患者的感受，确定其是否存在不适感，引导其分散注意力，避免患者过于紧张影响手术进程；对患者实施充分的麻醉，阻断刺激冲动对患者的影响；进行导管操作时，动作尽量轻柔，减少导管对血管的刺激度；严密监控患者各生命体征及反应，必要时可对患者实施补液，若患者出现病发CVVR，应立即对症处理[5-6]。

3.1.2 术后护理 术后，妥善安置好患者后，立即对其进行床旁心电血压监护，医护人员应多探望、巡视患者，耐心、仔细回答患者存在的疑问；因一些患者对治疗仪器散发的异常声音（如仪器受干扰发出警报）会产生恐惧心理，因此，医护人员在使用仪器时，先提前向患者讲解仪器的性能、特点及发生异常的原因，让患者对仪器有充分的了解，避免其恐惧发生；若患者有需要时，可选择一位医护人员陪伴其身边，给予其安慰和充分的心理支持[7]。

3.1.3 拔管时护理 行拔管操作前，先将静脉通道建立好，备好多巴胺、阿托品等抢救所需的药品，备好其他急救器材；提前向患者说明拔管后身体会因压迫力出现不良反应，开导患者此种不适不会造成严重影响，疏导患者负面情绪；拔管同时耐心询问患者有无不适症状，拔管动作尽量轻柔；若患者两侧的股动脉均有伤口，拔管时应禁止同时拔除；实施按压动作时应准确找到压迫位置，且按压的力度要适中，不可大面积的猛压，用力需均匀，不可紧松不当；拔动脉鞘管前，先以5 mL的2%利多卡因对鞘管周围的局部位置进行浸润麻醉，后使用中指、食指按压5 min，看是否有血液渗出，拔除后，再使用绷带进行加压包扎，指压及绷带加压力度一般以能触摸到足背动脉搏动为宜，以免包扎太紧对股动脉造成压迫，牵拉血管，引起CVVR[8-9]。

3.1.4 拔管后护理 拔管过程以及拔管后 2 h内，特别于拔管半小时内，应及时给予患者血压、心电图监护，密切关注患者血压、心率、精神状态、面色、出汗情况，观察患者有无恶心、头晕、胸闷等不适症状，若有，应立即进行急救处理；手术的侧肢体进行制动5～7 h，嘱咐患者术后3～5 h内不可抬头及咳嗽，避免增加腹压，导致伤口出血，待平卧1天后，若患者无异常情况后则可下床活动[10]。

3.1.5 预防血容量不足 术前，不宜禁饮禁食太久，术后一般2～4 h后可指导患者进食，食物应以清谈、流体为主，少量多餐，禁食牛奶，多饮水，以免胃肠道过度剧烈引起血管扩张导致CVVR；若进食困难、过少的患者，可适当给予补液，提高其血容量，避免低血糖反应[11-12]。

3.2 冠心病介入治疗中出现心血管迷走反射的急救措施

若冠心病介入治疗患者发生CVVR，医护人员应立即让患者平卧于床，或将患者摆放为头低足高位，将其头部偏向右侧，避免因呕吐物阻塞气管引起窒息；做好吸氧工作，立即将静脉通道建立起来，并进行滴注速静脉滴注低分子右旋糖酐、平衡盐代血浆等，以此来扩充患者血容量，促进机体血容量的有效循环；对于血压现在降低患者，应立即静脉推注多巴胺12～20 mg，后在持续滴注80～100 mg多巴胺加250 mL生理盐水，直到血压趋于稳定；对于心率显著减慢患者，应立即静脉注射阿托品0.5～l.0 mg，将迷走神经阻断，静观2～3 min后，若患者心率无变化，则再追滴注阿托品0.5～l mg；对于呕吐患者，可肌内注射10 mg胃复安治疗；同时，做好患者心理护理，耐心安慰患者，消除患者不安、焦虑等不良心理；消除其他致CVVR诱发因素。

4 结语

综上，随着冠心病介入手术的操作技术及经验的不断提高，也对护理人员提出了新的要求，且本研究发现在冠心病患者行心血管介入术之前和术后进行拔鞘管前、后做好预防措施、急救准备，能有效防止心血管迷走反射等其他情况的的发生，提高患者抢救成功率，为患者生命安全提供有力的保障。