医学人文融入器官系统整合课程的研究与实践

黎顶会 吴丹桂 杨丽丽

医学教育应是医学科学教育与医学人文教育的有机结合[1]。缺失医学人文教育的医学教育是残缺的教育，既不利于高素质医学人才的培养，也不利于医学学科的完善，更不利于我国医药卫生事业的健康发展。教育部卫生部印发的《本科医学教育标准——临床医学专业》、世界医学教育联合会《本科医学教育全球标准》、为我们描述了“合格的、符合社会需求的医生”的标准，医生不仅需要掌握单一的医学知识，而且还需要综合体现职业道德素质、知识、技能的统一。这些标准无一不体现生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，医学人文教育与医学科学教育紧密结合的医学教育改革和发展的趋势[2]。

1 当前医学人文教育现状

由于目前对“医学人文”的概念尚没有达成共识，这里主要指以医学哲学、医学伦理学、医学心理学、卫生法学、医学社会学、医患沟通、医学史、医学逻辑学、医学人类学等学科或方向为主的学科群[3]。人文教育的价值属性需要依赖于人文课程来实现。因此，本文中对“医学人文”的定义将落实到课程层面，除了上述学科群，还应将其他有助于医学生提高人文素养的“隐性课程”纳入其中。

当前医学面临各种问题，例如医疗技术主义盛行、市场取向严重、医疗服务存在的公平性及可及性问题、医患诚信缺失，这些问题的解决一定程度上依赖于医学人文教育的发展。特别是当前医患信任缺失，医疗纠纷日益增多，人们对医疗服务中人文关怀的需求无法得到满足，医患纠纷往往由此产生，为医学人文教育敲响了警钟。而我国医学人文教育仍然存在不少薄弱环节。主要表现在：（1）医学人文教育的改革更多是形式的改变。目前，虽然在教育理念上肯定了人文教育的重要性，普遍增加了医学人文课程的种类和课时数量，但更多是形式改变，没有从根本上重视，在实践中被淡化忽视[1]。医学人文课程学时比例比发达国家仍旧偏低[4]。医学人文教育与专业教育依旧未有效整合，削弱了课程间协调互补的合力作用，增加了学生的学习负担[5]。（2）医学人文课程普遍缺乏全程性、体验性和实用性。医学人文课程开设缺乏对于医学人文课程的层次性、针对性、规范性和系统性的研究[6]。课程设置多是孤立与单向的，缺乏学科之间的交流和融合，很少形成于医学相对应的医学人文社科群[7]。很多医学人文课程在临床前结课，医学人文教育与临床实践严重脱节，导致医学生对人文精神理解空洞。（3）医学人文师资在数量上质量上都存在不足。目前医学人文学科建设存在专业人才队伍薄弱，学科门类归属混乱的问题[8]，医学人文师资储备力量不足。同时医学人文教师需要集医学与人文双重知识背景，但目前医学人文师资队伍有医学背景的人太少，医学专业教师参加人文医学教育的比率太低，医学专业医学人文师资缺乏与医学界深入对话与沟通。（4）教学方法较为单一[9]。虽然有部分学校逐渐调整教学方式，采用讲授法、讨论法、教学讲座、案例教学等多种教学方式，但大部分学校还是集中于传统以“教师”为中心的讲授法，启发式、讨论式、交互式等教学方法尚未得到有效应用，学生积极性不够，不够重视，教学效果较差。（5）考核评价方法较为单一。大部分学校主要采用终结性评价方法，对硬性知识采用书面考核，较少采用形成性评价。（6）医学人文课程中的隐性课程，如良好的人文环境和人文氛围依旧缺乏。第二课堂内容丰富形式多样，但学生参与度不高，受益面窄[10]。

2 医学人文融入器官系统整合课程的实践

医学人文教育要避免“一味增加课程数量”的“粗放型”发展，又要实现“广泛的医学人文素养的全面教育”，这是当今医学人文教育面临的“两难问题”。如何提高医学人文教育的效率、改善教学效果，达到“质”与“量”的最优组合是问题的关键所在。尽管各国医学院已采用了多种方法进行医学人文教育，但效果总差强人意，在质量和数量之间面临艰难的平衡。我校从2015年在临床医学专业“卓越医生”试点班（南山班）进行“以器官系统为中心”课程整合教学，尝试将医学人文教育融入器官系统整合课程，本研究将对此模式进行总结研究，从而提供一种医学人文教育的新模式，提高医学人文教育效率，改善教学效果，促进医学人文教育，培养具有医学人文精神的卓越医生。

2.1 实施基于器官系统的课程整合

采取以岗位胜任力为导向，打破学科界限，实施“以器官系统为中心”的课程整合，深入开展学科之间、医学基础与临床之间、医学与人文之间的纵向、横向课程整合。以常见病、多发病为主线，由疾病引出器官部位，按照器官系统整体思路，按照临床医学专业中国本科医学教育标准的要求，有机融合生物医学、基础医学、临床医学、人文社会科学与行为科学课程内容及疾病预防、健康促进观念、科研素养、执业素养等培养要求。构建细胞分子与疾病、骨骼肌肉系统与皮肤、血液免疫系统疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病、内分泌系统疾病、五官科学、临床技能学11个课程模块，引导学生对疾病有系统的整体认识，建立整体医疗的理念。

医学人文教育从教学团队建设、教学目标设定、知识范围知识点认定、教学内容学时安排、课程整合内容编写、PBL案例编写、教学方式、考核评价的各个因素进行统一考虑。医学人文教育的团队与其它十个器官系统模块教师团队一起分析讨论，在各个系统制定出初步的教学目标、知识点时，将医学人文课程的主要内容及知识点进行分解，根据各系统的内容特点及开课时间将主要内容及知识点整合到各个系统。比如将传染病、肿瘤诊疗伦理内容与相关传染病防治、告知保密卫生法学知识整合融入到消化系统疾病；将撤除气管插管实施放弃治疗的伦理知识与相关执业医师卫生法学知识整合融入呼吸系统；将血液捐献、骨髓移植的伦理知识与相关血液及血液制品管理卫生法学知识整合融入到血液免疫系统；将生殖健康伦理、辅助生殖伦理知识与相关母婴保健法律及医学新技术法律卫生法学知识整合融入到泌尿生殖系统；将糖尿病等慢性病诊疗伦理问题融入到内分泌系统疾病。同时以心血管系统为例，心血管系统融入了医学心理论坛：心血管神经症（讨论课）；冠心病、高血压等慢性病患者诊疗的伦理关怀（讨论课）；猝死中的法律问题-医疗意外的法律处理（讲座）。在心血管pbl两个案例中，融入了群体小区（Population）的知识：冠状动脉粥样硬化疾病的社区宣教和防治措施； STEMI“绿色通道”的内涵、意义；高血压的健康宣教；中国保健品市场的现状及思考；医保门诊慢性病项目内涵及意义。融入了行为伦理（Behavior）知识：急诊科的分诊原则和临床意义；面对患者及家属在急诊分诊过程出现的异议或情绪，医护人员应如何进行有效沟通；医生面对依从性差的患者时如何进行良好有效的医患沟通。在课程整合中，原有课程内容的系统性、完整性不再是考虑的重点，而是以岗位胜任力为导向，注重学生对每一器官系统疾病及其相关人文医学问题的理解和应用，有效将医学科学及医学人文、理论与应用有机地结合起来。

2.2 组建跨学科开放性教学团队

医学人文融入器官系统整合课程需要兼具医学科学与人文医学知识的综合型师资队伍，为此，我们采取了以下措施。（1）依托优势学科、资源，组建跨学院、跨学科的开放性教学团队。成立了10个系统模块教学团队，每个模块设立教学团队总负责人2名（基础医学1名、临床医学1名）、教学秘书1名，根据器官系统模块具体内容设置教学团队成员若干。同时成立医学人文教育团队，主要由医学伦理学、医学心理学、卫生法学团队老师组成。医学人文教育团队对各医学人文课程知识内容进行分解。器官系统团队围绕器官系统疾病所涉及的教学内容、教学方法、教学设计组织会议、集体备课等活动时，邀请医学人文教育团队若干个老师一起参加，充分发挥不同专业、不同知识背景的教师之间的互补性和协同作用，共同谈论各器官系统疾病所适合穿插的医学人文内容是什么，具体融入到哪个具体的问题，采用什么方式融入。医学人文教育团队再对各个系统融入的医学人文内容进行调整，避免重复，同时尽量保持主要内容的完整性，时间上的连贯性。（2）加强对基础医学、临床医学专业教师的医学人文培训 。通过医学人文团队开展的讲座或者讨论，向他们阐述医学人文的教学目的，主要内容，在医学中如何找到人文的切入点，保证医学人文的充分融入。同时，鼓励不同专业教师相互交叉听课、开展谈论学习，切实提高医学科学专业的教师的医学人文知识储备和医学人文教师的医学科学知识储备。（3）每学期选派教务处老师及器官系统骨干教师到台湾中山医学大学学习。除了学习课程整合及PBL学习法，还特意学习医学人文教育。台湾的医学教育能够做到医学与人文并重，让学生在知识和人格上健全均衡发展[11]。医学人文教育主要学习此大学医学人文课程的设置，多元化的教学方法和考评办法，隐性课程如第二课堂的开展，以及人文环境和氛围的建设。

2.3 采用多元化教学方法

要将医学人文充分融入器官系统课程整合课程中，必须采用合理的教学方法和教学设计，避免单一的传统以“教师”为中心的讲授法，鼓励教师采用以“学生”为中心PBL、讨论式、案例式、情境教学等方式进行授课，丰富教学方法，提高教学效果，达到人文教育“移情作用”的目的。我们主要采用以下措施：（1）开展由医学专业教师和医学人文教师共同参与的以“学生”为中心的PBL学习法。我们在每个器官系统模块中开展2个PBL案例的教学。PBL案例的编写由基础医学、临床医学及医学人文老师共同组成PBL案例编写团队编写，案例预定的学习目标主要包括群体小区（Population）；行为伦理（Behavior）；生命科学（Life Sciences），其中群体小区及行为伦理主要为医学人文知识。医学人文融入器官系统整合课程PBL的过程中可以做到医学人文教育功能更社会化，突出应用型；注重横向“关联性”使得医学人文课程覆盖内容更广；同时医学人文教育纵向发展，注重医学教育目标终生化；另外尽量使教学方法多元化，教育技术现代化[12]。学生在专业教师和医学人文教师的引导下，根据提供的PBL案例围绕问题和情境展开学习，打破了科本身的界限，通过设置“临床情境”，有助于培养学生在临床思维、医患沟通、社会伦理、各种临床操作以及卫生宣教等方面的知识、技能和态度，同时PBL导师的言行往往会成为学生的模仿对象，而导师更多带有人文色彩的引导则更有助于达到良好的教学效果，使学习过程更为愉悦，也避免了单纯增加课程数量导致内容重复学时过多的问题。（2）采用以“学生”为中心的小组讨论、辩论、角色扮演等教学方法。比如在血液免疫系统，我们选用了患者输血感染艾滋病的新闻视频，组织学生开展医疗纠纷、知情权等主题的讨论，由老师进行点评，从而学习相关医学法律伦理知识。（3）开展实践教学。在临床实践教学中，包括临床技能学、病房见习、实习中，通过模拟教学、教学查房、病例讨论、小讲课等各类教学活动，一方面，在临床实践中教会学生如何观察患者、尊重隐私、注重伦理、评估诊疗成效；另一方面，通过师生及同侪讨论、模仿学习和角色扮演，学会了解和尊重患者的文化、语言、健康信念与环境差异，思考医疗过程中可能面对的各种问题及其对临床决策的影响。这些教学活动通过设置一个具体的临床情境，让学生操作，然后由老师分析操作过程中的医患沟通、伦理、心理、法律问题，或事先由老师讲授医患沟通、伦理等规范或要求，让学生在操作过程中主动融入应用医学人文理念，从而真正提高医学生对医学人文价值的内化能力。

2.4 采用全过程形成性考评体系

医学人文教育的考核时检验医学人文教育效果的有效方式，但过去的以理论知识为主的考核方式很难体现教学的实效性，且违背医学人文教育改革的初衷[6]。为此，我校改革了当前的考核评价方式，采用全过程形成性考评体系，从而全程多角度考评医学人文教育。以心血管器官系统为例，其中在校的阶段的考核包括PBL评价、理论考核、实验考核及实验报告，其中PBL评价包含学生分析思考能力、沟通表达能力及团队合作能力的考核，这几项能力考核均包括学生医学人文素质的考核。另外理论考核中同样包括医学人文相关理论知识的考核。在见习阶段的考核包括病例PPT汇报、病历书写、Mini-CEX及平时表现。其中在Mini-CEX中，评分项目包括：医疗面谈技巧、体格检查技巧、人道关怀/专业素养、临床判断能力、咨询/建议/交流沟通能力、组织能力和效率、以及总体临床能力。在实习阶段的考核包括理论考试、出勤、Mini-CEX和DOPS、以及OSEC考试。其中DOPS的评分项目当中包含与患者交流并获得知情同意、交流沟通技巧、专业素养和患者照顾、总体表现评价。OSCE考试拟临床场景测试医学生的疾病基础与临床知识、专业能力及医学素质。其中医学素质包括：正确处理医患关系职业态度沟通与关怀等。全过程形成性的考核方式，改变了过去考试中“死记硬背”的局面，真正考核学生医学人文知识和技能的掌握程度，考察医学生在具体医疗活动中的医学人文实践能力。

2.5 构建医学人文素质培养体系

构建“三结合两渗透”的医学生人文素质培养体系：课内与课外相结合、显性与隐性相结合、线上与线下相结合、教学与考评相结合，全过程、全方位渗透的人文素质培养体系，使医学生的专业成长与人文精神成长同步。

通过显性课程和隐性课程设计，开阔医学生对疾病、对社会的观察力，提高个人修养、职业道德素养、法律意识和人文情怀，了解患者和防病治病能力，增强社会保健工作能力。在器官系统整合课程中融合医患沟通、医学伦理学、医学道德、卫生法学、医学心理学等教学内容，教育学生“以患者为中心”的医疗理念。在素质拓展活动中，开展新生入学教育、院士讲座、人文关怀教育（感恩动物、大体老师活动）、医学生誓言、授袍仪式、实习前人文技能培训、实习入科教育、医学人文系列讲座等建立学生对医生职业的信念感及使命感。与学校团委、学生处组织的学生志愿者、义工活动等教育形式相结合，利用假期进行医院实践、患者看护、临终关怀，让学生充分体会病患及家属“同理心”，为以后职业生涯树立正确的心态和观念。在在素质拓展课程中，安排文学鉴赏、医学美学、社会心理、文化讲座等多重素质培养课程。在临床技能训练、社会实践、见习、床旁教学、实习中等各类临床实践增加人文素养要求，开展了多形式、多元化的医学人文教育，培养医学生关爱患者、尊重生命的职业操守和解决临床人文问题的能力[13]。积极搭建校内外医学人文教育平台的建设，利用抗非纪念馆、校史馆、全国首家中国医师人文医学执业技能培训基地以及包括应用心理学综合实验室、医学伦理学模拟实验室、模拟法庭及法律实务实训室在内的医学人文实验中心等校内基地。软、硬件环境建设强化校园人文氛围，能够提升人文教育的效率，对医学生人文内涵的形成具有潜移默化的作用[10]。

3 结语

医学人文融入器官系统整合课程的模式打破了学科本身的界限，解决了原有医学科学与人文医学按照独立课程门类开设，开课时间较早造成的所学知识淡忘，难与临床情境产生交集，教学内容之间的有机关联性的割裂，课程形态缺乏全程性、体验性和时效性的弊端，满足生物心理社会医学模式的需要，可以帮助医学生建立“对人的整体关怀和生命质量的提高”“防、治、养并重”“关心患者”以及“学科协作”的理念，改善医学人文教学效果，提高医学人文教育效率，培养具有人文精神的卓越医生。