活血酊外敷联合克氏针固定治疗掌骨骨折疗效分析

高骏 金德富

随着手工业的发展，外伤导致的手部骨折越来越常见，而手部在日常生活中受伤的机会也非常多，手部骨折的发生率较高，骨折将对患者生活及生活产生严重影响，而掌骨骨折是手部常见骨折,大约占到手部骨折的30%～50%[1]，由于手部解剖结构复杂，功能灵活，动作精细，所以治疗时不仅只是骨折愈合，更多的手功能的恢复，所以应结合手部生理和解剖结构作出合理的选择。骨折处理恰当与否，直接影响手部功能的恢复，特别是对于邻近关节的骨折，复位固定要求更高。笔者采用活血酊外敷联合经皮穿针内固定治疗掌骨骨折患者90 例，临床疗效满意，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月—2017 年12 月我院收治的90 例掌骨骨折患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，男女分别为69 例和22 例；年龄在18～65 岁之间，平均（32.2 ±8.9）岁；均为在襄阳市中医医院住院治疗的新鲜闭合性掌骨折患者；左侧28 例，右侧62 例；骨折原因：握拳击打致伤16 例，重物砸伤17 例，摔伤18 例，挤压伤39 例。按骨折类型,螺旋骨折22 处,斜行骨折26处,粉碎性骨折18 处,简单关节内骨折24 处。受伤到手术的平均时间为（7±4）天。本研究已经本院医学伦理委员会批准并备案。

1.2 诊断标准

诊断采用《中药新药临床研究指导原则》里面骨折的相关诊断标准。

1.3 纳入标准

（1）有明确外伤史，受伤局部肿胀、疼痛、功能障碍、指骨畸形、异常活动、局部骨擦音；（2）经X 线片显示骨质连续性中断，明确诊断为骨折者；（3）骨折部位无开放性伤口；（4）无合并严重血管、神经、韧带损伤，不需急诊手术探查者；（5）同意并能接受本研究的患者，签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）合并严重心血管、肺、肝、肾、脑和造血系统等器质性疾病及认知障碍者；（2）病理性或陈旧性骨折者；（3）合并血管、神经损伤等复杂性或多发性骨折者。（4）妊娠及哺乳妇女；（5）过敏体质者；（6）不能按时复诊者。

1.5 治疗方法

对照组：麻醉方式采用臂丛神经阻滞，患者平卧位，患肢外展，不使用止血带，消毒铺巾后先用一细皮针垂直固定于骨折端，通过透视定位骨折端位置，助手握住患者手腕，术者左手牵拉骨折掌骨所对应的指骨并逐渐屈曲掌指关节和指间关节，右手则按压骨折端侧方，利用示拇指根据骨折移位成角方向，采用“端、提、拉、折、挤压、回旋”等中医手法复位，以纠正骨折端的侧方移位及成角畸形，复位完成后在C形臂X线机透视下观察骨折端对位、对线恢复的情况，位线满意后维持复位状态，用2枚1.0 mm 克氏针分别于骨折远端关节以远约0.5cm 处的两侧经皮交叉进针，进针点要求偏向掌骨背侧的两端，以避免克氏针挂住伸肌腱，向骨干方向交叉进针，随后被动活动手指检查骨折稳定性及是否有旋转畸形；对于掌骨颈骨折，牵引复位后取克氏针沿掌骨头两侧髁间窝偏掌侧斜向掌骨近端偏背

侧交叉钻入固定[2]；对于多发掌骨骨折且骨折端不稳定者，单纯克氏针交叉固定无法达到满意的稳定效果，则采用排钉固定法，将克氏针平行钻入固定多根掌骨，以相邻的掌骨和克氏针作为内固定支架固定，从而增加骨折端的稳定性；再次透视下确认骨折位线满意后，剪断并折弯克氏针尾端于皮肤外即可。观察组：在对照组基础上于术前及术后加用我院自制剂活血酊（主要成分：姜黄、土鳖虫、三棱、苏木等；批准文号：鄂药制剂Z20112340）,根据骨折部位及肿胀情况选择合适大小纱布块，将活血酊洒于纱布上备用，纱块浸湿即可，避免敷料接触外露的针尾部分，每天更换敷料1 次，持续2 周。

1.6 术后处理

术后第1 天开始在医师指导下行指骨小范围活动，术后第2天复查X 线片，掌部石膏托固定4 周。克氏针针尾处用碘伏消毒，隔日1次。术后每个月均复查X 线片，待X线检查示骨折线模糊，骨折端无明显压痛及纵向叩击痛，即可逐步取出内固定克氏针，指导患指主被动屈伸功能锻炼。

1.7 观察指标

（1）于术前及用药后第3、7、14 天分别观察记录临床症状：疼痛、肿胀、功能障碍、局部压痛、瘀斑等指标变化并评分。依据《中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准》中的手指总主动活动度（total active movement，TAM）系统评定方法评价患指功能。

1.8 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计软件，疗效比较采用Ridit 分析，不同时相点各项症状体征总积分、单项症状体征评分，采用独立样本t检验，计数等级分组资料采用χ2检验。

1.9 疗效标准

显效：活动范围正常，症状体征消失或症候积分减少≥70%；有效：TAM＞健侧50%，症状体征好转或症候积分减少≥30%，＜70%；无效：TAM ＜健侧50%，未达到以上标准者。骨折愈合标准参照《中药新药临床研究指导原则》拟定骨折临床愈合标准判定骨折愈合时间并记录：（1）局部无压痛，无纵向叩击痛；（2）局部无反常活动；（3）X 线片显示骨折线模糊，可见连续性骨痂通过骨折线；（4）在解除外固定情况下，上肢能平举1 kg 重物3 分钟，连续观察2 周，骨折端不发生变形。

2 结果

2.1 两组患者临床总体疗效比较

治疗组显效34 例，有效9 例，无效2 例，优良率95.5%，对照组显效28 例，有效12 例，无效5 例，优良率88.8%，两组总体疗效经Ridit 分析，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 两组患者骨折愈合情况的比较

治疗组的平均骨折愈合时间为（123.5±7.3）d，对照组的平均骨折愈合时间为（147.4±6.8）d。实验组的平均骨折愈合时间显著小于对照组（t=16.07，P＜0.05）。

2.3 两组不同时相点症状体征总积分比较

治疗组从第3 天起症状体征积分与治疗前相比有统计学意义（P＜0.01）；两组治疗后症状体征积分之间比较，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组症状体征总积分减少优于对照组。

表1 两组不同时相点症状体征总积分比较（分，）

3 讨论

由于手是精细运动器官，治疗手部损伤的最终目的是恢复手部功能。掌骨骨折为手外伤中常见的骨折类型,治疗目的是恢复骨骼的解剖连续性、稳定的固定、保护皮肤肌腱及腱周组织，解剖复位及有效固定是恢复手部功能的重要基础。

掌骨骨折内固定方法有多种,临床上应根据骨折的类型和部位采用相应的固定方法。采用闭合复位外固定，常用的方法有杉树皮夹板或石膏托外固定等[3]，只适用于稳定性骨折，但因为固定时间长，对邻近的关节活动存在一定的限制，不利于早期的功能锻炼，容易并发关节僵硬、挛缩等并发症，严重影响手部功能的恢复。而钢板以及螺钉的内固定方法，因内固定物直接置于肌腱下，在骨折后期功能锻炼的时候容易因为刺激肌腱导致肌腱粘连，或者长期的慢性磨损导致肌腱断裂等并发症的发生，对于掌骨骨折其手术切开创伤较大，且内固定材料比较昂贵，待骨折愈合后还需二次手术取出内固定物[4]。而采用克氏针固定治疗掌骨骨折，对软组织损伤小，无需辅助切口，属微创手术，应用广泛[5]，具有手术创伤小，并发症少，适合于较重的开放性损伤,骨折愈合后可直接取出克氏针，对骨折断端干扰较小，利于骨折愈合[6]，缺点主要是操作有一定难度，固定强度及防旋稳定性欠佳，但poumellec 和Dreant[7]应用逆行交叉克氏针髓内固定治疗第5 掌骨颈骨折，也可以获得稳定的固定，达到控制骨折端移位的目的，同时因掌骨髓腔小，皮质硬，斜形钻针易滑动,移位，有时须辅以石膏外固定保护，钉尾在皮肤外容易引起不适,护理不当可能引起针道感染[8]，易致邻近关节僵硬，对关节活动功能恢复影响较大，所以术后需在医师指导下行掌指关节的适当锻炼，根据复查后骨折生长情况早期拆除外固定以减少长期固定的不利影响。

中医对骨折的治疗遵循活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋、滋补肝肾、强筋健骨等原则[9]。现代医学研究已经证实，骨折部位局部软组织损伤的程度和骨折部位的血液供应情况都对骨折的愈合起到至关重要的作用。亦有文献报道，采用中药外敷能够明显改善改善骨折断端血液循环及血容量，使骨折部位血液供应增加，从而有利于骨折的愈合[10]。祖国传统医学认为骨折早期必有不同程度的脉络破裂导致局部血溢脉外，形成局部气滞血瘀，中药外敷有活血消肿、促进骨折愈合之功效。《百病辨证录》有云：“血不活者瘀不去，瘀不去则骨不能接也。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出：“跌打损伤之症，专从血论。皮不破而内损伤者，多有瘀血。”有学者通过对动物模型的研究[11]，发现中药制剂外用能加速促进骨折愈合过程和提高骨折愈合质量。活血酊为我院自制剂，由姜黄、土鳖虫、三棱、苏木为主方所组成,已在临床使用多年，其临床疗效确切，临床使用中未见明显毒副作用。现代药理学研究指出[12]，姜黄素可以抑制血小板聚集，降低血浆粘度和全血粘度；土鳖虫提取液具有抗血栓的作用，《本草经疏》亦言：治跌打扑损，续筋骨有奇效；三棱提取物同样可以抑制血栓，降低血粘度，抑制血小板聚集；苏木的提取液可以增加血流量，改善微循环，抑制血小板聚集。上述诸药合用既活血止痛，又可以强筋壮骨，对骨折筋伤疗效好。

近年来，大量临床研究也发现，对于骨科创伤采用中西医结合治疗具有较好的临床效果[13-14],与本文研究具有一致性，笔者采用活血酊外敷联合经皮克氏针内固定治疗掌骨具有以下优点：（1）创伤小，可避免开放手术剥离皮肤软组织，减少对骨折端血液循环的破坏，从而保护骨膜的完整性，促进骨折早期愈合；（2）成本低，操作方便，容易掌握，（3）克氏针尾端在皮肤外，固定时间短，骨折愈合后可直接将克氏针拔出，无需二次手术取出内固定，从而减轻患者的痛苦及经济负担；（4）可早期进行功能锻炼，减少肌腱组织粘连，有利于手部功能恢复。（5）外用药物可能会导致一些过敏反应的出现，但程度均较轻，对症处理基本可缓解。

总之，从术后关节功能恢复情况、骨折愈合时间及并发症等指标来看，活血酊配合交叉克氏针内固定优势明显，但在内固定物的选择上还是应该根据骨折类型及患者全身情况采取个体化治疗方案，但目的仍然是要有利于手部功能锻炼及手部功能的恢复，同时应采用相关的方法预防各种并发症的发生。