浅谈手外科住院医师规范化培训的带教体会

顾松 郭程 谢仁国

住院医师规范化培训是医学生逐步过渡成长为合格的临床医生的必经之路，对保证医疗水平和医疗安全具有不可替代的重要作用。在美国、日本等发达国家及我国香港地区，住院医师规范化培训制度已基本成熟，从而得以不断地为临床医疗工作输送合格的医学人才。随着我国社会与经济的持续高水平发展，民众对高水平医疗的需求不断提升，从而对我国医学生培养模式提出了更高的要求，住院医师规范化培训和专科医师培训的培养模式也就越发显现出极大的切实需求和社会价值。我国目前的住院医师规范化培训体制还处于起步阶段，1993 年我国开始实施住院医师规范化培训制度，2010 年12 月上海市启动实施住院医师规范化培训，全国各地的住院医师规范化培训工作也已经如火如荼开展起来[1-5]。手外科学是外科学中极具特色的学科之一，对于参加住院医师规范化培训的年轻外科医生，手外科专业知识的学习往往难度较大。笔者近年来参与我院手外科住院医师规范化培训的带教工作，在如何提升手外科的教学质量方面取得了一些浅显的心得体会，总结如下。

1 了解手外科辉煌发展历程，增加学生的学习热情

共和国大发展时代工农业的蓬勃发展促进了中国手外科事业的发展。1958 年，王澍寰院士在北京积水潭医院创建了新中国第一个手外科专业组，成为中国手外科事业的开拓者和奠基人。1963 年陈中伟教授的断肢再植成功经验的国际首次报道和1986 年西京医院的全球首例10 个断指再植等奠定了我国手外科在世界手外科领域的重要地位。顾玉东院士开创了治疗臂丛神经根性撕脱伤的膈神经、多组神经及健侧颈7 神经移位等多方面的创新术式，更是让我国在臂丛神经损伤治疗领域位居世界前列水平。在外科住院医师入科培训的第一节课，笔者都会向学生简要介绍手外科的辉煌发展历程，让学生能更切实体会到我国手外科的国际地位，由衷产生自豪感和荣誉感，从而为接下来的手外科学习打下良好基础。只有带着发自内心的兴趣和热情去学习，学生们才能取得事半功倍的学习效果。医学是严谨的学科，学习曲线长且学习难度大，仅凭勉强的心态去做医生，既不利于自身的职业发展，更是对患者的极其不负责任。

2 利用手外科特色，加强医德医风教育

我国现行的医学生培养模式下，住院医师顺利结束规范化培训后就会正式踏入工作岗位，成为独当一面的医生。一个合格的医生，除了需要拥有过硬的专业的技能外，还必须具有良好的医德医风。在手外科就诊的病患中，有相当部分为经济条件较差、伤势比较严重的体力劳动者。严重创伤的治疗周期较长且往往留有一定后遗症，患者的身心都需要承受极大痛苦，给家庭及社会带来沉重负担。通过与这些真实病例的零距离接触，可以让住院医师体会到创伤的严酷，从而认识到自身的责任重大。带教老师应当身体力行，通过规范的操作和耐心的言语，给予病患身心温暖。在带教过程中，带教老师不仅需要让住院医师了解手外科的诊治范围，更应当培养学生迎难而上的工作精神。鼓励住院医师与病患多沟通，对病患情况多了解，既有利于医疗安全，也能激发出住院医师的同情心和责任感，多从病患角度考虑问题，为病患排忧解难。在互相交流的过程中，增加了医患的互相信任感，医生自身的医德修养也会进一步提升，良好的医德医风会让即将进入工作岗位的住院医师受益终生。希波克拉底宣言，是每一个医学生步入医师职业所宣的誓言，较完善地阐述了对医德的要求。青年医生必须严格遵守医学伦理和社会道德准则，体谅患者的难处，一切医疗活动要以患者利益最大化为出发点。

3 运用先进教具，激发学习兴趣

手部解剖结构极其复杂，骨、肌腱、肌肉、血管和神经功能重要且又互相影响，学习难度较大，而手部解剖是手外科培训学习的基础，没有解剖基础知识的外科学习无异于空中楼阁[6]。传统的书本解剖教材不够立体形象，住院医师在学习过程中自觉难度较大且难以和实际病例紧密结合，从而影响学习效果。优秀先进的教具往往能带来非常满意的教学效果。笔者结合3Dbody 解剖软件对住院医师进行手部解剖结构讲解，效果满意。3Dbody 基于三维数字模型创建，通过实时三维操作，可以立体直观地显示出教学过程中所需的角度和部位，还可以随时截屏截图，供学生复习和预习使用。通过先进教具讲解后，住院医师对手部解剖的理解明显增强，再结合实际遇到的临床病例，能够更容易地理解和掌握手部复杂的解剖结构。尤其对于手部掌指骨骨折的病患，住院医师借助于3Dbody 解剖软件能够非常明确地指出损伤的部位，并初步进行手术方法选择的判断，教学效果明显优于传统的书面教学

4 运用PBL 教学法，提升学习效果

PBL（Problem-Based Learning），也称作问题式学习，是以临床问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，在教师的引导下，围绕某一医学专题或具体临床病例的诊治所包含的知识点进行主动学习的过程，其核心是培养学生分析问题和解决问题的能力[7]。近年来，PBL 教学法在手外科教学领域已有尝试，教学效果也得到明显提高。笔者在住院医师规范化培训手外科的带教过程中也已开始采用PBL 教学法，学生的学习热情和学习效果明显提升。在PBL 教学模式中，每个人都必须发言，因此学生必须主动去查阅文献并掌握前沿知识，学习的积极性得到激发。活跃积极的课堂气氛让有利于学生更快更好地进入学习状态，提升教学效果。带教老师在选择小组讨论的论题时，必须精心挑选代表性强的问题。学生在讨论争辩寻求答案的过程中，专业知识已经不知不觉得到增长。笔者认为PBL 教学法非常适合住院医师规范化培训的手外科教学，但在具体教学时要让学生首先熟悉掌握手外科的手部基本解剖知识，学生才能在接下来的讨论中游刃有余大胆发言，否则容易使学生由于自信不足而不敢畅所欲言，限制了学生的想象空间和交流发挥。也有不少文献报道有学者采用多种不用的教学模式，针对不同的教学对象，采用因人而异的教学方法，如情景设计视频模式[8]等，也取得了非常满意的效果。从带教老师自身来说，也需要进一步学习先进教学模式，根据自身及教学对象的特点，“因地制宜”，才能进一步提升教学效果[9]。

5 采用定期沙龙模式，鼓励主动提问，完善专业知识

参加住院医师规范化培训的外科医生，均已具备了一定的外科专业基础知识和能力。手外科学习结束后去其他外科学习培训时，有些学生能触类旁通举一反三，回想到之前在手外科学习期间遇到的病例或者疑问。因此，笔者定期组织小型沙龙，鼓励欢迎相关医生把工作学习中遇到的和手外科相关的问题都可以拿出来一起讨论，带教老师给与专业指导。通过这样的模式，既可以鼓励住院医师积极主动思考，也可以进一步完善相关专业知识，还能增进师生友谊，达到亦师亦友、良师益友的关系。对于积极提问喜欢多思考多钻研的住院医师，带教老师要尤其注意保护学生的积极性和求知欲，不能因为自己的教学时间有限就应付式地回应学生。对于学生的提问，如果遇到自身也不能完全理解的，也需要在工作之余查阅相关文献，请教相关专业人士，得到准确答案后才能回复学生，切不可马马虎虎误人子弟。

6 培养住院医师基于临床的科研能力

带教老师在教授住院医师临床知识的同时，也应该有意识地启发他们的科研思维，培养他们的科研习惯。外科医师的培养，不仅是培养临床专家，还有培养临床科学家，医学研究的意义不言而喻，临床科研是衡量临床医生学术水平的重要标志之一[10-11]。近年来临床科研工作越来越得到重视。优秀的临床科研可以回馈指导临床工作，而扎实的临床工作更是临床科研的基础和后盾。带教老师应该要求学生在繁忙的临床工作之余，还要积极阅读文献勤于思索，基于临床工作，探索临床科研方向。定期组织住院医师统一阅读手外科相关领域的最新权威文献，如：美国手外科杂志、欧洲手外科杂志等，向学生讲解最新的手术方法及学科前沿动态，了解国际同行的工作与进展，再结合自身的工作，才能举一反三不断进步，住院医师才能得到真正意义的成长。当住院医师真正具备了一定的临床科研能力后，才能深入地理解临床工作，而不再是简单的模仿和重复。良好的科研习惯和科研思维，能够使住院医师受益无穷，将来不管从事哪个亚学科，都能融会贯通。

目前，手外科在外科住院医师规范化培训中所占比重较小，但显微技术、皮瓣技术等手外科内容在住院医师将来的行医过程中具有重要作用。因此，作为手外科的带教老师，首先一定要重视教学价值，全身心地投入带教工作，结合先进教具和教学模式，才能取得良好的教学效果。国内已有学者提出尝试从住院医师规范化培训的考核模式角度出发，做出相应改进和调整[12]。也有学者提出可以尝试以胜任力为基础的阶梯式评估与反馈体系[13]，也能取得不错的教学效果。全国范围内专科医师培训正在如火如荼地开展，手外科由于具有专业性强且学习曲线长等特点，手外科专科医师培训显得很有必要，这也必将会给手外科的带教工作提出更高的要求。