浅谈中澳医学生培养的差异

杨文领，张爱华，王 悦，范敏华

(北京大学第三医院,北京100191)

澳大利亚医学教育的发展是走在国际前列的[1]。笔者近期曾在澳大利亚昆士兰大学附属医院亚历山大公主医院肾内科进行访问学习，了解到其医学生培养与国内有诸多差异，将其归纳为五个不同：生源、学位制度、培养方法、评价体系及继续教育等，简要总结以期能为我国医学生培养拓宽思路。

一、生源不同

20世纪80年代末，昆士兰大学医学院、悉尼大学医学院等均停止从应届高中毕业生招收医学本科生，仿效美国医学生培养模式改为从已获得其他专业学士学位的本科毕业生中招收医学本科生，学制4年，但仍授予内/外科学士学位(Bachelor of medicine and Bachelor of surgery, MBBS) 而非医学博士学位(Medical Doctor，MD)[2-3]。

澳大利亚医生的社会地位很高，吸引了众多理工科的优秀毕业生报考医学，医学院校根据其全国入学考试成绩、面试成绩、高中表现及既往大学平均成绩择优录取[3-4]，不同于国内医学院校主要从应届高中毕业生根据其高考和面试成绩录取。而且因为高等数学、生物物理或化学等在本科阶段已经学习，进入医学专业学习时可以相应缩短课时，由以往六年缩为四年,生源的变化进一步影响了课程的设置及教学方法[3, 5-7]。不可否认，澳大利亚尚存在一部分医学院校仍从高中毕业生中招生，所以医学本科教育学制一般4-6年，合格者授予MBBS[1]。

二、医学学位制度不同

澳大利亚医学学位体系大体和国内相同，不同之处有以下三点。

(一)中间学位。

澳大利亚存在一些介于学士和硕士之间或介于硕士和博士之间的学位，比如荣誉学位。荣誉学位一般分为五级，医学生在完成3年医学院学习后，有两种途径获得荣誉学位：一种是中断一年内/外科医学学士学位(MBBS)的学习，转而申请攻读科研学士荣誉学位(The honor degree of bachelor of medical science，HBMS)；二是利用业余时间完成两年荣誉学位的学习并通过考核。

(二)分级的研究生学位。

澳大利亚研究生教育分三类，医学研究生证书(Certificate)、医学研究生文凭(Diploma)、 医学硕士(Master)学位，三者相互关联，可以逐级申请。

(三)获取高级学位的途径和不同的就业资质。

医学生有多种途径获得高级学位。在西澳大利亚大学获得MBBS学位后可申请医学科学硕士学位，一般学习1-2年；拥有MBBS或医学硕士学位者可申请哲学博士学位，学制3-4年；获得MBBS学位后在内科学或外科学领域从事至少3-4年的临床专业训练、医学部门认为其具有从事内科学或外科学研究的能力，则可以申请博士学位，一般学习3年，也有像悉尼大学拥有MBBS或医学硕士学位或MBBS的二级以上荣誉学位者可申请哲学博士学位(PhD)，学制3-4年；在澳大利亚医学博士学位一般比PhD高一个级别。在悉尼大学一般在MBBS后五年(至少在悉尼大学从事3年教学和科研)可申请医学博士学位，申请者需提交一篇已经发表的论文并通过答辩[2]。

学制过长一直是医学生诟病最多的一点，有学者倡议高中毕业生来源的医学培养学制宜缩短为4年[8]。另外，澳大利亚工业部制定了就业资质框架[9]，从1级到10级，博士学位为最高级别L10(level 10，Doctoral degree，硕士后3-4年)，硕士学位、科研硕士学位(一般学士学位后全日制学习1-2年，按要求参加一系列科研、完成一篇主要论文而且论文要求外审通过；有的要求荣誉学士才能入学)和扩展的硕士学位[Master degree (extended)，学士后学习3-4年，毕业生可冠以Juris Doctor头衔，允许礼节上称为博士(Doctor of Medicine，或加前缀Dr.)，但不同于博士学位]均为9级；学士和硕士之间为8级包括上述研究生证书(学士毕业后学习6个月到1年)、文凭(学士毕业后学习1到2年)和荣誉学士学位 (Bachelor Honour Degree,学士毕业后学习1年并完成一篇研究论文)，学士为7级(3-4年学习)。

三、临床培训及评价方法不同

(一)医学培养方式。

澳大利亚广泛开展早期接触临床、一贯制地以病例或问题为导向进行医学教育并开展多场点的(如社区或农村)医学培训，遵循以学生为中心的教学策略，课程设置按人体系统整合了垂直和水平模式[3, 8, 10-13]。据报道早期接触临床有利于提高教学质量[11-12, 14-17]，有些院校学生在医学教育的前两年(如昆士兰大学)或第二年即开始接触临床。国内医学生一般从第三年开始接触临床，近年来国内有些医学院校也开始了早期接触临床的尝试，结果显示这种教学活动有利于培养学生“自主学习”“合作式学习”的能力[16-17]。

国内医学院校在病例讨论方面已广泛采纳问题或病例为导向的学习方法，但澳大利亚大部分院校为适应生源及医疗环境的变化在医学教育整个过程中均采用问题或病例为导向的学习方法[10-11, 15, 18]。

曾有文献介绍阿德莱德医学院的问题导向学习(Problem-Based Learning, PBL)，其教学形式包括自主讨论课、实验课和临床技能讲座三部分，与国内有明显不同：(1)一个病案安排三次讨论课，分别围绕基础、临床知识和治疗方案展开，学生带着问题去看书或查阅资料然后讨论。而国内医学院校一般于临床见习、实习阶段安排PBL教学，往往在理论课之后用三四个学时组织学生一次性地完成病生理、临床诊治原则的学习讨论，重点是对相应大课内容的复习。(2)学校根据案例内容适当地在前两次自主讨论课之间穿插安排解剖、生理实验课、临床技能小讲堂，给学生练习临床操作的机会以加深记忆。最后一次讨论课上导师还会要求一名学生将整个案例所有知识串联起来以幻灯形式进行总结，对学生的逻辑思维与表达能力有很大提升。

PBL对教案质量以及如何进行量化评估提出了挑战，在解剖学和手术科室的应用尚存在争议[3, 13, 15]。2002年澳大利亚新南威尔士医学会[7]曾分析了两所医学院校纽卡斯大学和悉尼大学的课程设置及教学方法对医学生就业情况的影响，前者整合课程实行问题学习法,强调小班教学、社区和农村医学、互动技能和早期接触临床为特点的五年制学校，而后者的课程一直沿用传统的结构,以讲授为主,学生首次接触临床是在第3学年(与国内接近)。结果显示纽卡斯尔大学的招生和培养模式更有利于毕业生从事家庭医学或精神卫生工作，更有利于全科医学的发展。Stagg等[15]通过调查显示参加农村医学培训有助于增加农村的医疗从业人员、缓解农村医护不足，对国内有一定参考价值。

(二)全科医学教育模式不同。

全科医疗服务已被世界公认为是适应第二次卫生革命的需求，是全球的重要卫生政策之一[5]。澳大利亚医疗以社区为中心，实行逐级转院的医疗体系，各级医院均衡发展，医疗资源得到合理利用，全科医生在整个医疗体系中起着重要的作用。在澳大利亚，全科医师与专科医师在大众中享受着基本相同的尊重[1, 3]。若打算进入全科医学领域工作，先要获得医学学士学位，毕业后在医院经过1-2年的实习、2-4年的住院医师培训后,可向各州医学委员会申请正式注册。取得注册医师资格后,才能向澳大利亚全科医生学会申请培训职位,完成3年的全科医生培训后参加由全科医生学会组织的考试,通过后才获得全科医生资格证明[1, 5]。而目前我国医学院校的教育质量参差不齐，全科医师综合素质偏低(大学生占比偏少)，其水平得不到认可，分级医疗制度得不到充分的发挥。

(三)医学教育评价体系差异。

澳大利亚有一套自己相对完善的医学评价制度，实践证明其影响是积极的。在评鉴过程中，澳大利亚医学委员会(Australian Medical Council，AMC)鼓励评鉴小组与医学院进行磋商，但坚持评鉴小组必须保持独立，使它有可能作出客观的决定[19]。

纽卡斯尔大学医学院院长Hamilton博士曾介绍尼日利亚伊罗林(Ilorin)大学医学院在农村地区实施“以社区为基础的教育与服务”的经验。这一课程的核心实践是：从第二学年开始，在连续的四年中，学生每年都要到乡村进行为期一个月的实践，导师现场指导，并通过讨论会的方法学习流行病学、社会科学和社区医学，与乡村志愿卫生人员共同开展预防服务。农村实践结束时，由学生依次向乡村长者、医学院和卫生部官员提出改进意见。学校对学生的评价主要看各小组提出的计划及个人在其中的表现。根据伊罗林大学的经验Hamilton博士认为对教育过程的评价必须与当地的实际需要紧密联系[16]。Gibson等提出医学生培养必须有一套全面持续的、自我完善的评估体系而非针对某个项目的、临时性的评估，应包括对课程和教学资源、师资、学生体验以及随访情况的评估[20]。

四、医学生继续教育方面的不同

医学生毕业后可进一步参加全科或专科培训。在昆士兰大学附属医院肾科进行专科培训的住院医师(register)先经过三年培训，阶段考核合格后进入高年住院医阶段。高年住院医师一方面指导下级医师工作，同时可以在上级医师的指导下从事超声引导下肾穿刺等相对风险较高的操作，起到承上启下的作用。反观国内，住院医师阶段科里不会安排肾穿刺这样风险较高的操作培训。此外，常规职业培训之外应社会需要澳大利亚滋生出多种医疗职业培训包括理疗博士、临床专业护理硕士及博士等，这些专业人士同样在医院各司其职[21]。在此，特别提出澳大利亚医院的临床科研培训。每周二中午科里都会安排一小时左右的学习，内容十分丰富，包括每月一次患者死亡情况汇总讨论、住院医综述汇报，科研护士不定期科研汇报等等。除此之外，每周一下午固定的科研讨论时间，会至少有一位临床医师、一位流行病统计学专家参加，这种多学科协作的科研活动模式非常有利于医学生开拓思路、培养兴趣和科研切入点。

如今，我们国家的医学教育体制及医疗卫生体制改革正在不断深化，新时代人民群众对良好医疗服务的需求不断增加，相信未来会有更多优秀人才投身医学事业，医学生培养方式的多元化、全科医师的培养、医学评价体系的健全、继续教育体系的完善必将为以解决看病难问题为核心的医疗改革提供有力保障，为我国医学人才培养提供一些有益的借鉴，不足之处欢迎各位教育工作者给与批评指正。