全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的思考与实践

耿建强,郭劲松,郭庆峰,盛 媛,薄 红

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

2010年5月，教育部高教司成功组织第一届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛至今，已经成功举办了九届比赛。参赛院校覆盖了全国以西医为主的高等医学院校的97%以上，最大限度地调动了各高等医学院校的积极性，起到了临床医学教育教学示范工程的指导作用，在全国范围内掀起了加强医学生临床技能训练的热潮。前三届比赛，竞赛内容和范围相对固定，如2013年至2014年列出128项考点，竞赛主要集中在考察学生临床技能操作上，强调操作的规范性和熟练度，重视团队合作能力，只要挑选优秀学生，重点培训这些技能，就可以考出好成绩[1]。因此，有很多人质疑临床技能大赛是极少数人的“精英教育”。针对这些问题，适应医学教育改革，竞赛组委会做了大幅度调整。

一、全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的改变

(一)将单纯的临床技能操作考核转换为临床综合处置能力的考核。

从第四届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛开始，基本操作项目如导尿、静脉采血等单纯考核操作能力题目基本上没有了，要么整合融入到一个综合病例抢救中，要么考核要点是考察学生临床思维与应变能力，选择合适的操作才能真正解决医疗难题。比如第五届竞赛试题：72岁男患，反复血尿1周，外院置尿管1周，再发血尿，后无尿液流出，下腹胀满，请行适当处理。此试题重点考核学生临床分析问题解决问题的能力，首先需要判断无尿是由于导管阻塞还是无尿？学生认真看题签发现下腹胀满，并进行检查，怀疑是导管阻塞；下一步解决导管阻塞问题，考虑拔尿管重新插尿管，根据此患者病情需要考虑更换合适型号三腔导尿管，并进行膀胱冲洗。学生不能准确判断病情，根据病请选择合适的三腔导尿管，进行膀胱冲洗，即使操作技能完美，仍不能得分。要求在培训中不仅仅培训导尿的操作流程，更要培养学生根据不同病情不同病人选用适宜导尿操作的能力。之前这些内容比如导管阻塞问题、三腔导尿管的应用问题，主要是教师理论授课，学生不能真正理解掌握，甚至没有见过三腔导尿管长什么样，哪个腔可以冲洗。在培训中最好能实地观摩一位应用三腔导尿管的实例，或最起码在模拟人身上操作三腔导尿管并实时讲解。

(二)模拟真实临床情景，考核学生临床综合能力和团队合作能力。

医学生培养目的是培养合格的医生，全国医学生技能大赛本质就是促进学生尽快具备岗位胜任力，成为一名真正的医生。模拟布置一个真实的抢救场景，应用专业的SP(Standardized Patients)，营造紧张抢救气氛，生理驱动型模拟人能随时体现生命体征的变化，时刻提醒学生需要观察患者病情变化选定适合抢救方案，通过竞赛方式促进他们成长。第九届东北华北竞赛题目：车祸现场，在小轿车模型内有两位SP伤员，一位重伤员一位轻伤员，拨打120后，急诊医生赶赴现场。判断伤员伤势，测量生命体征，询问病史，包扎伤口，骨折固定并搬运。SP代替了模拟人，要求更好的人文关怀与沟通，实时提醒学生要关爱患者，不能动作粗暴和慌乱。进入医院急诊室后重伤员突然心脏骤停，生理驱动型模拟人显示心电监护为室颤，医生立即进行抢救。生理驱动型模拟系统实时呈现临床危机状态，SP扮演的家属要求学生解释病情，急迫需要学生选择合适的方案进行抢救，进行有效沟通，三位学生必须分工明确，条理清晰，不能慌乱，充分考察学生们的岗位胜任力。

(三)竞赛题目突出临床工作的仔细与严谨。

临床工作服务的对象是病人，一旦发生人为差错就会酿成大祸。因此医生必须具备严谨的工作态度，严格按照工作流程，兢兢业业、如履薄冰，防止医疗差错发生。比如进行护理静脉输液操作，一定按照“三查七对”原则，避免点错药物等医疗差错发生。另如第四届东北华北竞赛题目：一位男患由于发热、呼吸困难入院，检查胸部X线片，一侧胸腔内有大量积液，拟进行胸腔穿刺术。这位患者是右位心患者，如果学生不认真看胸片，极易将片子看反，将左侧胸腔积液看成右侧胸腔积液，导致操作部位选错，即使操作完美，得零分。再如第五届竞赛题目：29岁女性，双乳肿块，要求行右乳内下象限2cm×2cm肿物切除。但消毒铺单故意出错，裸露的是左侧乳腺，如果学生没有仔细读题，没有核对患者信息，不进行肿块触诊，不分左侧右侧，就会开错刀，即使操作完美，得零分。这些题目的设计随时提醒学生在医疗工作中不允许发生任何错误，必须严谨仔细。

(四)竞赛题目突出临床实习的重要性。

第五届综合急救题：肝移植术前准备，考查学生病历书写、家属谈话、肝移植供受者配型知识、术前准备、术后医嘱等等，均是每天临床工作内容。第六届竞赛题目:男性会阴部手术的消毒铺单，虽然进行过理论授课及模拟培训，由于没有在手术室实地观摩学习过此部位消毒铺单，同时各个医院叠手术单方法不同，学生遇到很大困难，配合混乱，违反无菌原则，出现铺单程序错误等。要求学生加强临床实习，亲自管理患者，总结积累临床经验。

二、调整培训策略，积极进行技能培训改革，适应竞赛变化

(一)加强医学生临床实习的质量，统筹协调好技能培训与临床实习，提高医学生临床素养和技能操作水平。

医学是一门实践性科学，核心特点是理论与临床实践的密切结合。临床实践是高等医学教育的重要教育过程，医学生素质的高低很大程度上取决于其临床思维能力和临床操作技能的熟练与应用[2]。学生只有真正管理患者，观察患者病情变化，书写病历，进行术前沟通，参与手术消毒铺单，充当助手等等具体工作，才能将理论知识应用于实际；自己主动进行临床思维，才能真正提高临床技能水平。参加全国技能竞赛的学生一般是第五学年的临床本科或者七年制，正是处于临床实习阶段，备战全国技能竞赛大约6个月时间，学生需要学习掌握120多项考点，必须以技能培训、理论授课为主，打断正常实习轮转。如何才能增加学生临床实习时间，保证实习质量?

首先安排医学生早期接触临床，在前两年基础医学院学习基础课程时就安排早期临床见习课程，到门诊病房观摩医生诊疗过程，将活生生病例与生理学、病理生理学、药理学等基础理论知识联系起来，再通过临床教师参与的PBL课程，强化学生临床思维能力的培养。

其次，三四年级医学生在临床医学院学习临床课程时，重视课间实习，选择合适病例做好床旁教学。比如学习诊断学心脏杂音时，选择室间隔缺损先心病患者进行床旁教学，学生亲身听诊，与理论知识结合，极大加深对心脏杂音的理解记忆。另外鼓励学生在节假日、夜间，在保证安全前提下，有计划到急诊室、CCU、ICU实习，参与急诊重症患者的抢救，极大促进学生危机处理能力培养。

最后，在备战过程中，教学计划列出学生需要掌握的重点疾病，一旦临床上有典型病例，随时安排参赛学生到病房进行一次临床见习。比如讲授肺栓塞理论知识与相关的技能操作，恰好临床上收治一位急性肺栓塞患者，及时安排学生到病房参与救治，询问病史，体格检查，书写病历，观察病情变化，查看检验结果等等，加强学生对这一疾病的理解，起到事半功倍效果。

(二)开展应用SP、生理驱动型综合模拟人等模拟真实临床情景的医学模拟课程。

有一些危机状态发生率低，发生时间不定等原因，学生很难有机会遇到。比如急诊科有机磷中毒患者的抢救，可能几个月遇不到一例。可以采用教师充当SP，设置急诊室场景，应用生理驱动型综合模拟人随时显示生命体征，开展有机磷中毒抢救的医学模拟课程，代替临床实习，促使学生掌握抢救要点。

一个好的模拟课程有以下几个特点。(1)教学目标明确，短小精悍，不求大而全。可以将有机磷中毒抢救分成三个小病例。第一个重点是接诊患者，询问病史、启动急救模式、查体及与患者家属沟通。第二个重点是治疗，进行洗胃、补液、应用阿托品等药物。第三个病例中，患者突然室颤，请立即进行CPR、电除颤、气管插管、药物抢救等。(2)准备用物要充分，环境布置逼真，生理驱动型综合模拟人随时显示生命体征变化，心电监护报警提示出现室颤，营造出急诊室抢救的紧张气氛。(3)教师充当SP以及焦虑的患者家属，考验学生临床应变能力和沟通能力。(4)应用引导式、鼓励式的方法进行讨论，促使学生主动学习掌握抢救要点。

(三)教学管理部门及培训教师随时关注全国分赛区竞赛及总决赛，了解竞赛题目变化，调整培训方案。

每年全国技能竞赛分赛区竞赛及总决赛题目都会有新的变化，会出现一些新颖的临床考点，很可能是以前培训的弱项。因此观摩每年总决赛，尽可能观摩每年分赛区竞赛，了解竞赛题目变化，有助于发现自身培训的不足，有的放矢，明显改进培训质量。近四年来，总决赛以及一些分赛区赛场开展了网上直播赛程，极大方便管理教师、培训教师以及学生观摩学习，可以直观了解最新竞赛动态，为今后的技能培训工作打下良好基础。

总之，全国高等医学院校大学生临床技能竞赛已经成为我国医学教育的一大亮点，成为一张代表医学教育改革的名片，真真正正促进了全国医学临床教育的改革和发展，促进医学院校顺利实施卓越医生教育培养计划，为医疗卫生事业的发展提供强有力的人才保证。