MDT模式在放疗相关肿瘤心脏病教学中的应用与思考

李青松 卢书明 吕秀鹏 邓晓琴 李永宁 夏云龙

目前全国医学教育改革强调的重要的理念之一是教育的综合化[1]，体现在学科从分化到综合到学科交叉与融合，直接推动了医学模式上发生相应变化。放射性心脏损伤是胸部肿瘤放疗引起的一系列心脏疾病的总称[2]，其后果严重制约了生存时间较长的早期肿瘤患者从治疗中获益[3]。多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）教学模式是由MDT 诊疗模式中衍生出来的，该教学法符合医学科学从分化到综合过程的理念，顺应了交叉学科医学教育发展的要求。大连医科大学附属第一医院联合肿瘤科、放疗科、心脏科等相关科室以肿瘤心脏病学为基础，探索性地应用MDT 教学模式，改善了临床教学效果，提高了放疗专业医师临床诊疗水平，总结如下。

1 MDT 模式在放疗相关肿瘤心脏病教学中应用的优势

“肿瘤心脏病学”涉及到肿瘤科、放疗科、心脏科、辅助检查科等多个学科，而肿瘤放疗科同样是以跨学科学习为特点的专业性较强的一门临床学科，放疗专业医生需要掌握内科学、放射治疗学、影像学等知识，因此肿瘤心脏病学与放疗学在学习内容上有许多学科交叉重合[4-6]。MDT 教学模式为不同学科和专业背景的医生提供良好的学习平台，注重各学科内在联系，将其应用在肿瘤心脏病教学实践中，较传统教学模式有诸多优势。

1.1 有利于树立肿瘤心脏病学科的整体观

MDT 模式应用于放疗相关肿瘤心脏病教学，便于放疗科医生有更多的机会与其他专科医生接触沟通，临床病例的交流及学术上的沟通有助于培养放疗医生建立肿瘤心脏病整体观和临床思维。例如胸部放射治疗是乳腺癌和纵膈淋巴瘤的重要治疗手段，但放射性心脏损伤引起的死亡已占非肿瘤死亡因素的首位[7]，为了进一步减少放疗对心脏的损伤，放疗专业医生不仅要掌握肿瘤科及放疗科扎实的理论知识，在临床实践中更要具备建立心血管与肿瘤疾病整体观的能力，在学习和实践中重视放疗相关的心脏毒性预防控制技术，并及时结合相关领域的最新进展，将所学知识有效运用于临床。

1.2 有利于放疗专业医师临床实践能力培养

放射性心脏损伤的发生率及严重程度与靶器官接受射线照射的剂量、分割模式及受照体积大小等因素有关。随着技术的不断改进，放射治疗的实施更为精准，但尽管如此，心脏的平均受照剂量仍然很高，肿瘤靶区设计和危及器官的勾画不尽完善是主要原因之一[8]。这需要有对各种影像信息良好的读取能力，CT、MRI、彩超等检查各有优势，有助于医生对肿瘤累及范围的确认[9-12]，从而确定患者临床分期，并可以对肿瘤周围正常组织、器官的基础情况有所了解，有助于放疗医生合理、准确诊疗患者。肿瘤心脏病MDT 教学模式为了提高放疗专业医生的临床实践能力，建立包含肿瘤科、心脏科、放疗科、超声科、磁共振科等影像学科在内的医生团队，定期开展会诊、讨论，加强跨学科交流，培训放疗科医生必要的影像学技能，有利于放疗科医生对于疾病从影像到临床的深入理解，促进相关科室医生肿瘤心脏病诊疗水平的提高。

1.3 有利于完善放疗学教学方法

肿瘤放疗教学方法的选择以提高临床教学效果为目标，推荐MDT 教学模式下联合使用基于案例的学习（case-based learning，CBL）、基于问题的学习（problem-based learning，PBL）等教学法[13-14]，鼓励医学生主动学习，同时选择常见病的案例，案例教学的实用性和代表性可以达到模拟诊疗、提高能力的作用，影像科医生和临床医生可基于该平台协作，能够为患者提供个体化、精准化的诊治方案及高质量的医学服务，能够提高放疗科医生对肿瘤心脏病诊治的认识，提高诊疗水平。

2 MDT 模式在放疗相关肿瘤心脏病教学的实践

本院自2016 年成立肿瘤心脏病团队以来采用MDT 教学模式，各相关学科教师针对肿瘤放疗相关的专题设置丰富的学习单元，包括乳腺癌的放射治疗与心血管毒性；超声心动图评价放疗对心脏的影响、心脏磁共振评估肿瘤放疗的心脏毒性；放射治疗所致心包渗出、缺血性心脏病、充血性心力衰竭、传导障碍和瓣膜疾病等，每种心脏损伤从机制、临床表现、辅助检查以及随访治疗等角度进行系统学习。以乳腺癌为例，放射科与磁共振科医师合作教学，有助于辅助放疗医师全面读取病变信息，勾画出合理的治疗靶区并保护好靶区周围的危及器官。心脏科及肿瘤科医师合作教学，有助于放疗医师全面了解肿瘤心脏病发生发展及其他治疗手段的最新进展，从预防、诊断、治疗、复发转移等各个方面入手，带来全方位的乳腺癌防治学习，从而制定最优的临床放疗方案。实践证明，MDT 教学模式促进了放疗医生对肿瘤的综合治疗的理解，受到住院医师规范化培训学员、各学科住院医生及放疗医生的认可。

在做好基础临床医疗工作及临床教学工作同时，我们还促进了团队科研成果的转化，通过不断的学习与积累，2018 年编撰了《肿瘤心脏病治疗手册》，书中针对放疗单独设立肿瘤放射治疗概况、肿瘤放射治疗与心血管毒性、超声心动图评价放疗对心脏的影响、心脏磁共振评估肿瘤放疗的心脏毒性等章节，为放疗科医师解决肿瘤心脏病问题提供参考。3年多的临床及教学实践显示，MDT 模式应用与放疗相关肿瘤心脏病教学更利于使放疗科医生将所学知识融会贯通，形成以心血管及肿瘤专业为基础的完整的知识结构，更加深对肿瘤心脏病的理解和记忆，提高了放疗科医生解决临床问题的能力，对于提升临床诊疗水平有积极的促进作用。

3 MDT 模式在放疗相关肿瘤心脏病教学中存在的问题及解决方法

肿瘤心脏病学的MDT 教学模式的实施需要各相关学科教师配合，然而现阶段各相关学科从理论授课到临床实践缺乏相互沟通合作。影像科贯穿肿瘤放疗临床的始终，因此，应当对放疗医生进行肿瘤心脏病专科培训，在完成常规培训的基础上全面轮转影像科、心脏超声科、核医学科、心电图室、心内科等科室，完善知识结构，提高诊疗水平，以适应肿瘤放射治疗精准医学发展的要求。

适应MDT 教学模式的临床教师不足。肿瘤心脏病学近年来发展迅速，临床教师要及时根据学科的发展更新自己的知识库，与时俱进，转变教学理念。然而目前各专业教师长期教授各专科知识，对这一新兴交叉学科仍很陌生，造成适应MDT 教学模式的教师相对不足。因此，应推行规范系统的教育培训，通过多种方式增进学术交流，从而帮助教师提高教学水平。

我国目前尚无通用的、标准化的肿瘤放疗临床教学改革的评价体系。欧洲心脏病学会（ESC）发布的心血管医师核心课程中[15]，已将肿瘤心脏病学列入必修课并制定了培训目标。为持续推进肿瘤心脏病学MDT 教学的深入，需要建立有效的评价体系，例如对恶性肿瘤临床诊断分期准确性、对放疗靶区的勾画制定的合理性、放疗疗效等指标进行评价，鼓励各相关科室医生积极参与到肿瘤心脏病临床教学改革之中。

4 结论

MDT 模式在肿瘤心脏病教学中的应用，打破传统教学模式，有利于提高放疗医生对肿瘤放疗导致心脏损伤的重视度，将临床及各影像学科巧妙结合，提高治疗方案制定的合理性，并有利于加深放疗科及肿瘤科、心内科、影像科等各专科医生的交流，共同提高对肿瘤心脏病学科的认识与理解。虽然肿瘤心脏病学为基础的肿瘤放疗学临床教学才刚刚起步，还存在一定的问题，但在医院管理部门、临床学科及临床教师的共同努力下，能够将教学改革持续推进、不断深入，培养出更多优秀的放疗专业医生。