快速动眼睡眠行为障碍的临床特征分析

快速动眼睡眠行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）是异态睡眠的形式之一，由Schenck等[1]在1985年作为单独的疾病提出，主要指在快速眼动睡眠中，伴随生动的梦境，出现各种不自主运动或行为异常[2-4]，出现与梦境相关的暴力行为的发作性疾病。RBD表现为REM睡眠期正常肌肉失张力功能丧失，被认为是因调节 REM 睡眠失张力的脑干通路损伤引起。在正常REM睡眠期，肌肉失张力会间歇地被肌肉抽动打断，而在RBD中，这些正常运动事件会异常增多。RBD与很多退行性疾病相关联，越来越被人们关注。它不仅会影响患者睡眠质量，导致患者及同床者受到伤害，甚至被误诊为夜间出现的癫痫发作。本文回顾性分析11例快速动眼睡眠行为障碍患者的临床特征和多导睡眠图表现，以提高对该病的认识，减少误诊。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2011年1月—2016年12月在青岛市精神卫生中心睡眠科就诊的11例快速动眼睡眠行为障碍患者。根据睡眠障碍国际分类的诊断标准（ICSD），RBD的临床诊断应满足以下条件：（1）多导睡眠记录（PSG）显示：REM 睡眠期间肌肉失弛缓（RSWA）；（2）至少满足以下一项：既往存在与睡眠相关的、具伤害性或潜在伤害性的行为如梦境扮演行为，和（或）PSG显示存在REM期的异常行为；（3）脑电图显示：REM期无癫痫样放电；（4）不能被其他睡眠障碍、精神障碍、神经系统器质性疾病、药物或物质滥用所解释。

11例患者均为男性，年龄56～75岁，平均（69.1±7.3）岁，病程平均（9.3±3.6）个月。均因梦中喊叫、挥舞四肢就诊于失眠门诊。其中1例误诊为癫痫发作，1例误诊为梦游，1例误诊为焦虑症。

1.2 研究方法

回顾11例患者的病史，所有患者进行详细的内科和神经系统查体，5例完成Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）评分，全部患者完成头部磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查，长程（4～24 h）动态脑电图及视频多导睡眠图检查。

2 结果

2.1 临床表现

11例患者中，首发症状为多梦6例，白天嗜睡5例。11例患者均夜间睡眠中出现喊叫、双手当空挥舞、拳打脚踢、翻滚甚至跌下床的复杂行为，患者的活动与焦虑性梦境有关。病程中患者无意识障碍、吞咽困难、尿便失禁等。

2.2 辅助检查

所有患者体格检查未见异常。7例头部MRI检查未见异常，3例脑白质变性，1例双侧脑室旁示点片状缺血灶。5例患者完成ESS评分，2例为10分，1例11分，1例9分，1例8分，均为轻度嗜睡。11例患者完成长程视频动态脑电图检查未见异常。多导睡眠图检查：11例患者均在REM期出现行为异常。睡眠潜伏期正常，睡眠中觉醒次数增加，REM期睡眠片段化，深睡眠比例减少。7例夜间喊叫、说梦话、突然坐起或者四肢舞动。可见下颌肌电波幅明显增高，脑电图（electroencephalography，EEG）示REM期睡眠；另4例未见夜间异常动作行为，多导睡眠图显示REM睡眠期下颌肌张力阵发性增高（肌电增高大于1/2屏）。

2.3 鉴别诊断

夜间发作行为异常需与以下疾病鉴别：

（1）夜间发作癫痫：11例患者均性夜间长程脑电图未见异常表现，可排除癫痫。

（2）夜惊和梦游：梦游患者夜间行为异常出现在三期睡眠，11例患者多导睡眠监测均发生在REM睡眠期。

2.4 治疗和随诊

11例患者均给予氯硝西泮0.25～1 mg/晚。所有患者服用氯硝西泮后，猝倒发作睡眠改善，夜间异常行为减少。随诊6个月～1年，2例患者因乏力、共济失调不能耐受氯硝西泮，换用普拉克索0.25～0.75 mg/晚维持治疗。

3 讨论

RBD患者主要表现是睡眠中突发的，通常是大幅度的运动行为，伴有生动的、内容各异的梦。有的患者述夜间频繁睡眠中断、白天嗜睡，可以突然起病，但多数人有较长时间的前驱症状，通常持续数年，主要表现为在快速动眼睡眠期（入睡90 min后）出现各种与暴力性梦境相关的言语和肢体的不自主运动，包括在床上挥动手臂、掴掌、踢腿、拳击、梦呓、喊叫、爬行、刻板行为、跌下床等，偶可出现磨牙、大笑、打电话、唱歌、夜间行走，但未见性活动、进食等行为[5]。极少数患者甚至有开枪、试图点燃自己的床或勒死床伴等危险行为，对自身和床伴都易造成伤害。本文7例患者具有复杂的夜间发作性行为异常表现，发作期间多导睡眠图显示REM睡眠期肌张力增高，临床症状典型，可以诊断为快速动眼睡眠行为障碍，另外4例监测过程中虽未发作，但REM 睡眠期间肌肉失弛缓，结合临床症状，仍符合诊断标准。

多导睡眠图检查可以排除其他原因导致的白天嗜睡，如睡眠呼吸暂停综合征。而对于夜间行走，动态脑电图背景不是NREM期睡眠，可以排除睡行症。对于有反复刻板动作的误诊为癫痫的患者，因动态脑电图未见癫痫样异常放电，也可排除。

一般人群中RBD的发病率是0.38%～0.50%[4]，可见于任何年龄者，多为50～70岁人群。男性多于女性，可能与性激素调节攻击性行为的作用有关[4-5]。在青岛市精神卫生中心失眠门诊就诊的11例患者平均年龄（69.1±7.3）岁，均为男性，与文献报道[5]一致。

近二十余年来多种药物用于治疗RBD，氯硝西泮被认为是最有效的药物。研究显示，其能明显减少RBD患者的行为症状，但是却并不能恢复REM期的肌肉弛缓状态。而褪黑激素能改善RBD患者的临床症状，并且能部分恢复REM睡眠期的肌肉弛缓状态[6-7]。还有报道，多巴胺能激动剂普拉克索能改善RBD患者的临床症状，本研究也证实其有效。

RBD的病因主要是REM睡眠期肌肉张力失弛缓[8]，与脑干蓝斑周围的ɑ核团有关[9]，受脑桥被盖部及其投射通路的调节，免疫调节及tau蛋白也参与其中[10]。大约50%～60%的RBD为特发性的，其余患者与神经系统疾病有关，主要包括痴呆，多系统萎缩、多发性硬化、帕金森病、缺血性脑血管病、发作性睡病、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性、家族性致死性失眠等[11-13]。RBD常被认为是一种潜在的神经系统退行性病变的表现。因此，如何早期识别这部分人群，并对其进行干预是目前研究的热点之一。尤其当RBD患者出现认知功能障碍或者神经系统体征时，应当警惕神经变性疾病，减少误诊误治。