网络平台下PBL联合CBS在宫颈癌教学中的应用

姚婷婷 翁雪玲 卢荣标 彭永排 林仲秋

子宫颈癌（carcinoma of cervix，CC）在世界范围内发病率及死亡率居妇女恶性肿瘤的第二位。我国每年估计约有10万新发病例，约占世界新发病例总数的1/5。随着性传播疾病的增加，年轻宫颈癌发病率也增高。2000年从美国“监察、流行病学和最终结果（surveillance epidemiology and end results，SEER）”数据库的资料表明，在诊断为浸润性宫颈癌的患者中，有27.9%小于40岁，38.6%的Ⅰ期宫颈癌患者小于40岁。我国的年轻宫颈癌患者数量也呈上升趋势，上世纪70年代30岁以下年轻宫颈癌患者仅占宫颈癌患者总数0.5%，而90年代后，30岁以下年轻宫颈癌患者所占比例升至15%～20%[1]。世界卫生组织提出宫颈癌要早发现、早诊断、早治疗。因此宫颈癌的学习成为各个版本、各种级别的《妇产科学》中的重点章节。

1 传统教学方法在《宫颈癌》教学中存在如下问题

1.1 概念抽象

教学要求高，难度大，实践性强。宫颈转化区和宫颈癌发病机理非常抽象，“宫颈鳞状上皮化生”和“宫颈鳞状上皮化”等重要概念难以解释。宫颈癌三阶梯筛查，学生无法真正领会。宫颈液基细胞学报告结果相关概念如何解读，例如“LSIL”“HSIL”“ASCUS”等如何处理。人乳头瘤病毒的分型以及不同分型如何结合液基细胞学结果进行处理，学生都觉得非常难以理解。

1.2 患者抵触

由于妇产科的特殊性及患者自我保护意识（隐私）的日益增强，宫颈癌妇检时容易触血，很多患者排斥被学生围观及示教；患者家属要求隐瞒病情，导致带教老师不能床边直视患者。

1.3 内容更新快

妇产科涉及范围广，相关知识更新快。教材中仍旧使用2009分期，而现实中使用2018分期。并且针对宫颈癌的HPV疫苗市面上已经有九价，而书本未提及。

传统的教学方法很难解决上述问题，目前新兴的几种教学方法吸引了笔者的注意。

2 新式教学方法

2.1 问题为基础教学法（PBL）

2.1.1 PBL优点 PBL教学模式大多将学生分成几组，每组不超过10名学生，组成多个学习小组，教师先在课程正式展开前，提出问题，并不直接回答问题，在讨论学习过程中，老师启发学生针对提出的问题进行思考、分析、论证，所以在PBL教学过程中，老师是向导。在真正开展过程中，教师可以根据具体情况，设计不同的模式。与传统教学方法相比，此种教学方法是以老师为导向，以学生为中心，充分培养学生的临床综合能力，从而使得学生临床思维得到开发以及提升。以问题为基础的教学方法其实是讨论—学习—再讨论—再学习的过程，可以在有限的时间有效的提高教学质量和教学效率。而且根据多项调查反馈，和传统教学法比较，PBL教学模式突破了传统教学方式的局限性，其开放性的授课方式，使得参与的学生能够投入更多的时间在相关课程中研究、学习、探讨，从而大幅度提高参与的学生的学习质量和效率。除此之外，问题为基础的教学法还具有探索性，学生在学习过程中独立思考，自己组队分析、研究等，有利于学生的学习能力的培养，有助于自我独立性判断的培养。再者，该教学法还可以促进学生之间的交流合作，分工写作，不仅如此还促进了教师和学生之间的互动、交流、合作，有效地培养了学生的集体主义观念[2-3]。

2.1.2 PBL缺点 第一，PBL总是在查找资料—交流—讨论—提出新问题循环中前进，没有明确的终点，就学生而言，冗繁且难以确定。学生的汇报也变得没有效率，因为某些内容可能严重偏题。第二，虽然开放式学习可以激发学生的求知欲，但也有可能使得讨论方向偏离轨道。第三，问题为基础的教学模式需要大量的文献支持，如何从海量的资源中引导学生有效选择和决断也是一个亟待解决的问题。

2.2 “以病例为引导的教学”方法（CBS）

CBS 教学法指的是根据教学内容，围绕主题的具体教育情境的描述，或通过对教学情境的描述或录像回放，引导学生对某个特殊情境进行讨论的研究和学习方法。就医学而言，则是模拟出现实的医疗场景，提供出本课堂具体的典型的病例，医学生可以模拟现实中的医生的角色，对患者进行问诊和简单的检查，根据获得的病史和老师提供的检查结果，做出初步诊断以及制定初步的治疗方案。

2.2.1 CBS的优点 “以病例为引导的教学”方法，跳出传统的“以教为主”的教学模式，教师不是一位的将教学内容灌输给学生，学生由被动学习变主动参与，身临其境的方式，充分挖掘了其积极能动性，同时体会到了课本知识向临床上真实的病例的转化，使得课本枯燥的文字形象具体的印入脑海，医学生终究日后会成为临床医生，这种病例引导的教学能为日后医学生临床工作打下坚实的基础。

同时CBL教学法体现了理论与实践相结合的原理，对于教和学的双方都有极大的促进作用。就学生而言，通过带教老师的典型病例的讲解，以及与同学就老师举例的讨论，加深了对宫颈癌相关知识的了解。对带教老师而言，通过编写典型的病例，提出相关问题，自己也在准备和讲解过程中，扩大了知识面，加深了对医学交叉学科的认识。

2.2.2 CBS的缺点 （1）没有现成可以参考的教材；（2）课前需要投入大量时间精力，准备经典的可以覆盖教学点的病例。这对于大多数还身兼临床工作的临床学院的教师，压力较大；（3）需要具备充足的医学教学资源给学生使用；（4）教学结果评估没有量化考核指标[4-5]。

2.3 网络教学

2.3.1 网络教学的优点 随着互联网技术的快速发展，网络教育成为时下热点，教学目的通过网络来实现，教学内容围绕着在线课程开展，网络应用于教育领域，给学生提供了更加便利的学习机会。互联网逼真的教学环境和充足教学资源，使学生可以随时随地利用网络答疑解惑。师生之间的互动更加个体化、自主化[6-7]。

2.3.2 网络教学的缺点 （1）网络教学中的多媒体信息多呈闪现状，停留在屏幕上的时间较短，而人脑在有限的课堂时间内接收的信息量有限的，当信息量过大时，学生不仅不能接受，反而适得其反，无法接受。

（2）网络教学和多媒体课件的利用，急剧减少了教师的板书，学生的注意力大部分集中在屏幕上，相对削弱了师生间的情感交流和教学互动。

（3）有部分学生过度依赖老师放在网络上的课件，或者多媒体视频，有部分学生甚至上课时不专心听讲，下课时拿着U盘去下载相关课件，临考试前再看，这样，既荒废了宝贵的时间，又忽视了教师的课堂作用，因为老师课堂讲授的内容经常远远地超出课件的内容，特别是宫颈癌这节课程，教师通常会结合自己的临床经验与体会，这是单纯的课本或课件所不能提供的，而老一辈的经验却恰恰是医学生应当学习和汲取的，可以帮助医学生和年轻医生少走弯路。

3 网络平台下PBL联合CBS

结合上述几种新型教学方法的优缺点，本课题组以网络为平台，采用以病例为引导的教学方法（CBS）和以问题为导向的教学方法（PBL）相结合教学，从宫颈癌患者中选取典型的病例，以查找资料—交流—讨论—提出新问题反复循环直到解决问题并掌握宫颈癌相关知识要点，网络视频和图片使得学生能身临其境，有利于培养学生的临床思维，实现教学的目的。

网络化教学模式中，教师的角色不是被淡化而是加强了其引导者的地位，根据《宫颈癌》章节的教学计划，结合学科培养目标和要求，充分利用网络资源，借助网络教学平台，被采用时下流行的微信、E-mail、QQ等联络手段，加强老师和学生之间的互动交流，学生不仅获取更多的宫颈癌知识，也能及时反馈不懂的之处，有利于学生的学习。更为优势之处在于，老师可以将临床工作中搜集的各种分类和分期的宫颈癌图片及时、生动、形象地展现，并结合音频、视频，将传统教学中FIGO分期这一教学难点，生动形象的展示[8-12]。

比如最近一次的教学中，本教师组先通过网络平台介绍相关病例：患者，女性，24岁，已婚，孕3产0。因“接触性阴道流血4个月”，于XX年XX月XX日就诊。患者平素月经规则，经期4～6天，周期28～30天，中等经量，无痛经。4月前开始性生活后阴道流血，量少、可自行停止，经间期出现白带增多如水。多次在当地诊所就诊，以“阴道炎”治疗，症状反复。前晚同房后再次阴道流血，量大如月经难止，伴下腹剧痛，遂入住我院。近期体质量减轻2 kg。

入院后妇科检查：外阴发育正常；阴道内有较多暗褐色血液，穹窿部正常；宫颈正常大，颗粒样，质地较脆，接触性出血；宫体平位，正常大，活动度尚好；宫旁无增厚，主韧带、骶韧带无增厚、增粗。双侧附件区未触及异常。行宫颈组织病理检查，回报宫颈鳞状细胞癌（高分化）。

就此老师通过网络提出如下问题：（1）本病例诊断？（2）诊断依据？（3）鉴别诊断？（4）病例中诊治疏漏之处在于什么？日后要避免哪些？注意哪些？

学生自由组合，成立学习小组，每组4～5人，课前学生通过查找教师推荐书籍《妇产科学》教科书、《中华妇产科学》等参考书、利用PUBMED，CNKI等等途径查找文献，寻找答案。授课时，教师在课堂上对于宫颈癌章节根据教学大纲进行系统讲解，学生逐步将对问题的所查的资料，及课堂所学的疾病发生、演变、发病等知识点融合到讨论中去，掌握疾病及其相关疾病的诊断，并能从中形成对疾病诊疗思维的培养。课后还可以通过网络平台随时随地将疑惑和感悟反馈给老师，以便于教师组的总结和日后讲授中的改进。

教师不断的启发学生从此病例中要汲取哪些教训。学生回答（1）本例有阴道分泌物增多，用药后症状可以缓解。（2）妇科检查时无明显肿物。因此而忽略了“接触性出血”这一重要症状，没有考虑到三阶梯筛查。教师据此通过网络展示临床三阶梯操作，第一步：细胞学检查（高危型HPV-DNA+TCT），第二步：阴道镜检查+碘试验，第三步：病理组织学活组织检查，以及手术步骤。并向学生强调对于患者的妇科检查的重要性，而不能过度依赖于B超等辅助检查。

教师生动的讲述，在课堂中就已经潜移默化的灌输了，临床工作不能怕麻烦不能怕脏，每一次偷懒不妇检，都可能导致误诊和漏诊。教导学生对于任何一个有性生活经历的妇女，定期进行宫颈筛查是预防和阻断宫颈癌的发生发展的最重要步骤。临床医生遇到接触性出血的妇女，首要的处理就是做宫颈癌的筛查。对于任何一例妇科手术，术前进行宫颈癌的筛查以避免“意外发现的宫颈癌”的发生，也应成为术前的常规。

4 总结

通过PBL、CBS 和网络教学模式相结合教授《宫颈癌》，使得每一种教学模式应用在妇产科教学中都可以取得良好的教学效果，能够更加取几种教学模式的长处，并加以结合，激发出学生的创造性临床思维，从而更好地实现教学目标。