小儿急性阑尾炎诊疗体会

叶林加，王茜，王蕾

（1.新疆生产建设兵团第七师医院，新疆 奎屯 833200；2.广东省佛山市妇幼保健院，广东 佛山 528000）

0 引言

急性阑尾炎是小儿腹部外科疾病中常见的急症，小儿阑尾炎发病率虽较成人低，但小儿网膜发育不健全，炎症不易局限，病势较成人严重，弥漫性腹膜炎的并发率和阑尾穿孔率高[1]，临床症状及体征不典型，易发生误诊，处理不当导致病情加重[2-3]。所以小儿阑尾炎的早期诊断及治疗尤为重要。2015年5月至2018年12月我院普通外科及儿科共收治小儿阑尾炎患者285例，现对其诊断及治疗情况分析报道如下。

1 一般资料

选取2015年5月至2018年12月收治小儿急性阑尾炎患者285例，男149例，女136例，年龄2.1～14岁，平均（9.1±0.3）岁，病程6 h至10 d，平均1.3 d，住院天数平均6.2 d。其中267例采取手术治疗，开腹手术158例，腹腔镜手术109例，18例采取保守治疗。临床表现：发热37.8～40 ℃275例（96.49 %），转移性右下腹部疼痛151例（52.98 %），全腹部疼痛32例（11.23 %），脐周疼痛22例（7.72 %），伴有恶心呕吐132例（46.32 %），早期出现呼吸道感染症状78例（27.37 %），查体右下腹部固定点压痛及腹肌紧张215例（75.44 %），肠鸣音减弱105例（36.84 %）。实验室检查：血常规示白细胞（10.0～25.0×109/L）高于正常的255例（89.47 %），腹部超声提示腹腔大量积液或腹腔脓肿形成的58例（20.35 %）。发病12 h内就诊的38例，12～24 h就诊的88例，24～48 h就诊的120例，48～72 h就诊的32例，3～7 d就诊的6例，10 d就诊的1例。临床确定诊断在住院后12 h内的55例，24 h内的202例，24～48 h的27例，其中最晚的1例在住院后72 h确定诊断。

2 方法

267例行手术治疗，其中158例行开腹手术切除阑尾组织，109例行腹腔镜阑尾切除手术治疗。术中214例选择全身麻醉，53例选择连硬麻醉。切口选择132例行右下腹部阑尾斜切口长2～5 cm，26例行右侧腹直肌旁切口长4～8 cm，109例腹腔镜选择脐与左侧髂前上棘连线中外1/3处内侧2 cm和腹正中线耻骨上4 cm处。所有患儿均在术前半小时使用抗生素治疗，根据术中发现腹腔脓肿的病例均做脓液细菌培养，术后根据药敏实验调整抗生素使用。术中行腹腔盐水冲洗的88例，术中置腹腔引流管的39例。所有手术后切除组织送病理检查，根据病理结果分类，单纯性阑尾炎127例，化脓性阑尾炎86例，坏疽穿孔及阑尾脓肿54例。18例患儿行保守治疗，病情相对较轻，无并发症，主要治疗为使用抗生素及补液治疗。

3 结果

其中267例采取手术治疗方式，手术切口252例甲级愈合，10例乙级愈合，5例丙级愈合，平均住院时间6.3 d，术后并发症切口感染5例，腹腔脓肿2例，门静脉炎感染1例（患儿发病5 d后来院就诊，高热寒战3 d，经手术治疗后出现皮肤黄染及胆红素升高，抗感染治疗7 d后治愈），中枢神经感染1例（患儿发病10 d后来院就诊，高热寒战7 d，弥漫性化脓性腹膜炎，经手术治疗后腹部症状愈，但中枢神经感染，遗留失语症），经治疗后除神经感染病例遗留并发症，其余均痊愈。18例采取保守治疗方式，保守治疗组使用抗生素时间5～7 d，住院时间平均7.3 d。

4 讨论

急性阑尾炎是小儿常见的急腹症，小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾腔相对较大，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔。由于小儿的大网膜发育不健全，局限炎症病变的能力差，一旦穿孔即迅速发生弥漫性腹膜炎。加之小儿腹膜吸收力强，因此经常出现严重中毒症状。小儿阑尾炎患者的临床症状及体征不典型，容易发生误诊，有报告误诊率达50 %以上[4]，根据我院收治的患儿资料，在就诊1 d内确诊的患者达90.17 %，仍有较多患儿在就诊2 d内确诊，故小儿阑尾炎诊断困难。临床特点：（1）早期出现高热症状。小儿尚处于身体发育阶段，体液免疫功能发育不足，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调节功能尚不稳定。因而发生阑尾炎，很容易出现高热。（2）腹痛不典型，很少的患儿能表达出转移性右下腹痛的过程，有些患儿开始没有腹部疼痛，依靠患儿主诉往往会导致诊断错误，故主要靠查体来明确，右下腹固定压痛及腹部肌肉紧张是小儿阑尾炎的重要体征。（3）腹胀和肠鸣音减弱，由于病程早期就有腹膜渗出，胃肠道功能受到抑制，因而腹胀和肠鸣音减弱的表现较突出。（4）病程较快，穿孔发生率高，穿孔后多形成弥漫性腹膜炎，临床上多见有急性中毒症状的患儿。诊断要点：（1）诊断小儿急性阑尾炎首先要取得患儿的信赖和配合，尽量获取详细的病史资料，查体要仔细。（2）较大儿童可以描述腹痛发生的变化情况，较小儿童特别是婴幼儿，不能正确地描述腹部疼痛的演变过程，因为腹腔炎性渗出迅速增加，腹痛程度和范围也随之很快加剧和扩大，故常无典型的转移性右下腹痛。（3）检查时自左下腹顺序逆时针方向轻柔按压，最后按压右下腹，如有压痛患儿必然立即拒按，同时面部有痛苦表情。婴幼儿哭闹时很难配合查体判断，可待患儿安静或者入睡后再重复检查[5]。总之，检查应当认真、轻柔、仔细，在检查判断不清时，可以同时按压左、右下腹或右侧上、下腹进行比较，方能判断有无压痛和肌肉紧张。（4）肛门指检时也是一项重要的检查，比较严重的患儿可发现直肠右前方有炎性浸润和增厚，盆腔有脓肿时有明显触痛，并可触及炎性包块。（5）急性阑尾炎患儿的血常规检查特异性较强，白细胞总数和中性粒细胞增多，有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×109/L以上，中性粒细胞比率可达到90 %左右。但也有个别阑尾炎患儿白细胞上升不明显。（6）超声检查观察患儿腹部，图像依据不同病理改变会有不同的表现：部分患儿显示阑尾腔的宽度增加；化脓性阑尾炎时阑尾呈“C”字形或“屈指”状，各层不规则增厚，还能显示出腹腔内渗出液的多少及阑尾周围肠管的蠕动情况；如形成阑尾周围脓肿，可显示脓腔的大小，同时超声对某些异位阑尾也能做出正确诊断；阑尾穿孔者在超声检查下，阑尾壁环周增厚，邻近区域积气，周围肠管呈麻痹状态[6]。（7）CT检查：目前CT检查诊断阑尾炎敏感性及特异性均很高，阳性预测值95 %～97 %，准确率为94 %～100 %。阑尾炎CT征像表现为：阑尾增粗，壁增厚及阑尾周围呈炎症样改变。由于CT检查可扫描整个腹部，因此可鉴别出其他易相混淆的疾病，如炎性肠病、肠系膜淋巴结炎和非破裂的卵巢囊肿、盆腔炎性疾病和尿道结石等。但是腹部CT检查会提高总住院费用，小儿配合度较差，可能使用镇定药物，还要充分考虑到辐射防护。大量研究在比较CT检查与超声检查后均证实：CT在诊断阑尾炎中各方面都具有明显优势[7]。目前最新的研究：CT联合超声检查进一步提高诊断阑尾炎诊断准确性[8]。

因小儿阑尾炎的特殊性，炎症不易包裹，迅速漫延引起腹膜炎，导致全身中毒症状。所以小儿阑尾炎应当早诊断、早治疗，目前手术仍为治疗小儿阑尾炎的主要办法。部分患儿描述不清影响诊断，如果体征上表现出右下腹固定压痛及腹肌紧张，即可作为诊断标准，如辅助检查也支持诊断，尽早行手术治疗。有些患儿中毒症状较重，一般情况差，积极完善术前准备，给予有效抗生素治疗，纠正水电解质失衡，以减少术后并发症的发生。手术患儿应在术前半小时内使用抗生素，因阑尾炎多为需氧菌与压氧菌混合感染，选用先锋霉素联合甲硝唑抗感染治疗[9]。

手术方式的选择目前存在较多的争议，目前最为常见的手术方式：麦氏切口行阑尾切除术，腹直肌切口阑尾切除术，腹腔镜阑尾切除术等。笔者认为选择手术方式应当根据小儿的具体情况来定。开放性手术常选用麦氏切口，主要对于较为瘦小的患儿，切口一般在2～5 cm；但伴有弥漫性腹膜炎的穿孔阑尾炎，行右下腹腹直肌外缘切口更为理想[10]。行腹腔镜手术的优越性明显，其探查视野大，可避免漏诊，所以对于诊断不明确但有开腹指征的小儿作为腹腔镜手术的首选；对于女孩的阑尾炎，探查子宫或附件的应当选择腹腔镜手术；肥胖的阑尾炎患儿也优先选择腹腔镜手术[11]。无论选择哪种手术方式，切除阑尾后，都应当清除腹腔积脓，常规探查回肠末端及盆腔，对于较为局限的腹膜炎，脓性渗出较少，手术中吸尽脓液，不必行腹腔冲洗；有大量脓性渗液时，建议予腹腔盐水冲洗[12]，可稀释脓液，降低毒素吸收。阑尾坏疽、穿孔、腹腔积脓无法清除干净时，建议在盆腔或右侧髂窝置腹腔引流管。阑尾脓肿一般不做阑尾切除，但如果阑尾根部显露满意，可以切除。过度分离粘连寻找阑尾当为禁忌，因为炎症组织脆弱，操作中易损伤肠壁，引起出血或肠瘘，造成感染加重。虽说手术治疗在小儿阑尾炎中占主导地位，但非手术治疗同样也是可以选择的，有学者认为抗生素治疗作为儿童无并发症阑尾炎的初始治疗，成功率高，不增加并发症的风险，是有效可行的治疗方法，但抗生素治疗的失败风险明显高于手术切除阑尾。尤其是粪石梗阻的阑尾炎，是保守治疗失败的主要原因[13]，所以单纯性阑尾炎伴阑尾粪石的治疗应选择手术。保守治疗并不排斥手术治疗，我院在小儿内科治疗18例无并发症的小儿阑尾炎患儿，均治愈，所以在一些合理的选择下保守治疗是一种安全有效的替代方案。

术后并发症最常见的为切口感染，感染部位一般在皮下组织，也有发生在腹膜外至肌肉层之间。腹腔镜手术切口污染率较低，可优选腹腔镜手术。开腹手术应当在术中加强切口保护，术中尽量不使用手进入腹腔，而使用器械。术中使用盐水冲洗，在关闭腹膜后使用可用稀释的碘伏盐水冲洗切口，术后加强换药，可疑切口下感染积液的患儿可扩开切口引流[14]。手术后腹腔脓肿形成主要是由于切除阑尾手术本身是有菌手术，再加上阑尾坏死、穿孔、腹膜炎等改变，对腹腔造成严重污染，术中脓液清洗不彻底，术后引流不通畅致腹腔脓肿形成。所以术中行冲洗及通畅的腹腔引流是预防的主要方法；术后对于腹痛不缓解、持续发热的情况建议予以超声检查，因为超声检查对于确定腹腔脓肿大小、位置有价值，且无创伤性可反复多次观察，可以超声引导下穿刺抽脓，也可行置管冲洗引流，必要时行手术切开引流[15]。对于门静脉炎及中枢神经感染发生率较低，主要是未及时诊断以及未能控制感染引起的严重并发症，治疗主要是合理使用抗生素，愈后较差。

综上所述，小儿急性阑尾炎诊断较困难，临床症状重，若诊断治疗不及时，则会带来严重的并发症，应当重视早期诊断。要做到早期准确诊断，在很大程度上依赖于医生准确采集病史和体格检查，影像学检查虽能大大提高诊断准确率，但临床医师不能过分依赖影像学检查，而要提高对此病特殊性的认识，做到全面询问采集病史，反复多次、仔细耐心地进行体格检查，结合实验室检查和影像学结果，全面综合分析才能做出准确诊断。对少数仍不能明确诊断，又无其他依据排除阑尾炎者，应施行手术探查，阴性手术或阑尾误切是可以接受的，因为剖腹误切阑尾比阑尾炎延误至穿孔、腹膜炎所造成的伤害轻得多。在临床工作中，医师应当根据小儿患者的实际情况，选择合理化的治疗方案和手术方式，促进小儿康复。