张玉琴教授治疗痛风性关节炎临床经验※

陈 霞1 张玉琴2

（1 沈阳市第二中医医院呼吸科，辽宁 沈阳 110101；2 沈阳市第二中医医院内分泌科，辽宁 沈阳 110101）

近20年来，随着经济的发展，痛风病的发病率呈明显的上升趋势。痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，因尿酸盐沉积而引起急、慢性炎症和组织损伤，其与高尿酸血症直接相关［1］。痛风及其并发症，如痛风性关节炎、肾脏损伤、痛风石形成已严重危害了患者的健康。现代医学对痛风的治疗能较快改善症状，纠正高尿酸血症，但不良反应限制了该药物的长期应用，而中医药治疗不仅疗效显著，且不良反应少。

“痛风”在中医学属“痹证”范畴，在中医典籍中也早有记载，在《灵枢·经脉》中有“足阳明之下……血气皆少则无毛，有则稀枯悴，善痿厥，足痹”的记载。唐代《外台秘要》中提到：“其疾昼静而夜发，发即彻髓酸疼乍歇，其病如虎之啮，故名白虎之病也。”“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而生，攻于手足也。”描述了痛风性关节炎的症状及给患者带来的巨大痛苦。

对其病因病机的认识，元代名医朱丹溪在《格致余论·痛风论》中提到：“彼痛风者……寒凉外搏，热血得寒，污浊凝滞，所以作痛。”《丹溪心法·痛风》中记载：“四肢百节走痛是也”“肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血”，《类证治裁·痛风历节风论治》指出：“寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛。”认为与瘀、与寒湿化热相关。

张玉琴教授从医40余年，在内分泌疾病方面积累了丰富的临床经验，认为痛风性关节炎应属“痹证”范畴，命名为“浊瘀痹”更为适合。主要见于中老年形体丰腴之人，多因恣酒及嗜食肥甘厚味，滋生湿热，湿热下注，流注关节，湿浊痹阻，瘀阻经络，气血不畅而发病。在治疗上强调分阶段论治，内外同治，注意调理体质、预防复发等。现将张玉琴教授治疗痛风性关节炎的认识及临床经验总结如下。

1 分期论治 急缓不同

张玉琴教授认为依据痛风的临床特点，其发生、发展的过程可以分为：急性期（急性关节炎期）、间歇期和慢性期（痛风石及慢性关节炎期）。临床上分期辨证，急性期以关节的红肿热痛、功能障碍为主，多有发热、口渴，心烦不安，小便黄、舌红、苔黄、脉滑数等特点，多辨为湿热蕴结、浊瘀阻络。多因平素嗜酒、过食肥甘厚味，以致脏腑功能失调，湿浊内生，蕴而化热，与血相结，浊瘀热邪流注关节，痹阻经络，气血不畅，不通则痛。

间歇期痛风：指急性关节炎发作缓解后，无症状的时期。慢性期指关节疼痛症状反复发作多年，甚至10余年，常可见持续压痛和痛风石形成。《医学入门》：“痛风百节酸痛无定处，久则变成风毒痛入骨髓，不移其处。”间歇期和慢性期多以高尿酸血症为主要表现，尿酸居高不下，引起尿酸盐沉积于组织，促发炎症反应，日久形成关节的畸形、肿痛及功能障碍，临床治疗多以降低尿酸和促进尿酸代谢为主要治疗方法。“饮食自倍，肠胃乃伤”，过食肥甘损伤脾胃，脾主运化水湿，水湿不化，痰湿浊邪内生，壅塞于关节，不通则痛，张玉琴教授认为此期以“脾虚湿盛、痰浊瘀滞”为主。

2 内外同治 缓解症状

在不同的疾病分期，采取不同的治法，在急性期关节红肿疼痛症状重，局部加上外治法，有利于迅速缓解症状。

急性期的治疗，多以湿热辨证，兼以祛瘀通络，注意兼顾脾胃。以自拟痛风汤加减以清热利湿，化瘀通络止痛。方以四妙散加减加入化瘀通络止痛之品。方以黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、海风藤、独活、透骨草、威灵仙、川芎、当归、生甘草等组成。以黄柏、苍术清热燥湿，以海风藤、独活、透骨草祛风除湿，通络止痛。以牛膝引热下行，当归、川芎活血通络，以薏苡仁健脾利湿。生甘草以清热。若热盛者，加入石膏、知母、忍冬藤等；湿盛者，加入苍术、防己、萆薢等；痛甚者，加入延胡索、乳香、没药、全蝎、蜈蚣、地龙等；瘀血明显者，加入桃仁、红花、赤芍等；腹胀便秘的加入大黄、桃仁等。

间歇期与慢性期的治疗以利湿除浊为主，兼以健运脾胃。多因先天禀赋不足，常见脾胃虚损，或饮食不节，酗酒或进食肥甘厚味之品，使脾失健运，湿浊内生。故此期治疗以健脾渗湿，化浊通络之法，以四君子汤加减，以党参、茯苓、白术、炙甘草、薏苡仁、萆薢、法半夏、炮山甲、浙贝母等组成。

外用药包括外洗法及中药外敷，适用于急性期，有利于缓解关节肿痛之症状。

中药外洗：大黄、海桐皮、半枝莲、银花藤、土茯苓、红花、赤芍等每日洗2次，每次30 min，每个疗程5~7 d。

中药外敷：大黄、黄芩等研粉调成糊状，敷于局部。

现代药理研究：黄柏苍术组成的二妙散对超敏反应有影响，牛膝多糖可提高人体免疫力［2］，薏苡仁多糖也具有明显的免疫增强作用［3］。威灵仙能降低血尿素氮、肌酐水平，促进尿酸排泄［4］。

3 调理体质 防止复发

张玉琴教授认为许多疾病的发生都与特殊的体质相关，痛风的发生多与痰湿体质相关，痛风多发生在形体肥胖、嗜食肥甘厚味者。患者的体质不改变，饮食方式不改变，痛风仍会反复。《灵枢·五变》：“粗理而肉不坚者异，善病痹”，《金匮要略》：“盛人脉涩小……历节痛，不可屈伸”。

调理体质主要是在间歇期与慢性期。痛风多因先天禀赋不足，常见脾胃虚损，或饮食不节，酗酒或过食肥甘厚味之品，使脾失健运，湿浊内生。故此期治疗以健脾渗湿，化浊通络之法，以四君子汤加减。体质的调理除了用药外，饮食的控制也非常重要，嘱患者控制海鲜、牛羊肉等辛热之品，以防复发。

现代药理研究证实［5］，健脾渗湿法具有调节嘌呤代谢，促进核酸合成，抑制尿酸生成，促进胃肠道消化吸收、调节糖、脂肪、蛋白质代谢，改善微循环、利尿，抗炎镇痛等多种生物学效应，有利于机体的整体功能和物质代谢的调节，具有抑制尿酸合成及促进尿酸排泄的作用。

4 医案举隅

患者赵某，男，53岁。主诉：左下肢关节反复肿痛6年，加重2 d。患者平素因职业关系常年饮酒，亦嗜食肥甘厚味。近6年来反复出现左下肢踝关节及多关节红肿热痛，痛时不能入睡，不能行走。曾服用“秋水仙碱”“芬必得”等药物，病情缓解后又复发，近2 d因饮酒后再次出现以上关节红肿疼痛，持续加重，难以行走来诊，觉口渴心烦，小便黄，大便干，入睡困难（因疼痛致）。既往：高血压病、血糖增高史。过敏史：否认。查体：神清，面赤，焦虑，双第一跖趾关节红肿疼痛，左踝外侧关节红肿疼痛。舌质红、苔黄腻而厚，脉弦。实验室检查：尿酸：648 μmol/L，血常规未及异常，DR片提示：左踝外侧、双足第一跖趾关节虫蚀样改变。西医诊断：痛风性关节炎（急性期），中医诊断：痛风，湿热蕴结证。治法：清热利湿，化瘀通络止痛。以薏苡仁30 g，黄柏10 g，苍术15 g，土茯苓25 g，牛膝30 g，川芎10 g，海风藤15 g，独活15 g，透骨草15 g，生甘草10 g，大黄10 g（另包）。5剂，水煎服。注意：大便通下后停大黄，饮食宜清淡勿饮酒。中药外洗：大黄15 g，海桐皮15 g，半枝莲15 g，银花藤30 g，土茯苓15 g，红花10 g，赤芍10 g等水煎后每日洗2次，每次30 min，共5 d。

复诊：患者关节红肿消失，疼痛较前好转，夜晚可以正常入睡，口干心烦减轻，大便调。舌红、苔黄白，脉弦。复查血尿酸：582 μmol/L。湿热减轻，脾虚湿浊之象仍在，予以上方减黄柏，去大黄，加入泽泻10 g，白术15 g，金钱草15 g。5剂，水煎服。

三诊：患者关节红肿热痛消失，病情稳定。内服中药健脾渗湿，调理体质，扶正祛邪兼顾。予以党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，薏苡仁20 g，萆薢15 g，法半夏10 g。15剂，水煎服。同时嘱患者注意饮食，控制高嘌呤食物摄入，食用新鲜的水果蔬菜（除菠菜、蘑菇、菜豆、豌豆），严格戒酒，多饮白开水。15 d后复查血尿酸：453 μmol/L，继服上方出入共2月余，关节未再肿痛，复查尿酸恢复正常。

5 小结

张玉琴教授认为痛风性关节炎，属于“痹证”范畴，“浊瘀痹”之名更为贴切。主要见于形体丰腴之人，因嗜酒及过食膏粱厚味，导致湿热内盛，湿浊痹阻，浊瘀阻络所致，急性期以湿热下注、浊瘀痹阻为主之实证，四妙散加减加入化瘀通络止痛之品。还可以配合外洗法及中药外敷。间歇期及慢性期可见脾虚湿浊痹阻之象，本虚标实之证，以四君子汤加减治疗，并要注意调理体质，饮食控制，防止复发。