孙定隆主任临床经验举隅※

王安军

（贵州中医药大学基础医学院中医临床基础教研室，贵州 贵阳 550025）

孙定隆老师1965年毕业于贵阳中医学院（现贵州中医药大学），曾先后在贵州省松桃苗族自治县普觉区卫生院、县人民医院中医科和贵州中医药大学第一附属医院内科工作，退休后仍坚持每周五天半的中医临床工作，现已从事中医临床工作近54年。在50多年的基层医疗工作中，他积累了丰富的临床实践经验，形成了独到的治疗理论，疗效显著。他饱读医学典籍，精研岐黄之术，善于化裁古方、创制新方以治疗疑难杂症，已经发表的就有启宫丸加减治疗肥胖症、高脂血症、脂肪肝，七味白术散加减治疗Ⅱ型糖尿病，自拟胃安六合汤治疗胃肠病，自拟肝安六合汤、降酶汤治疗肝炎，自拟扶脾柔肝汤治疗肝硬化等。笔者有幸跟师学习，亲睹孙老师数味药治愈诸多疑难杂症，亲听孙老师传授辨证用药经验，受益匪浅，现将其临床经验介绍如下，以飨同道。

1 从脾胃论治

脾胃为后天之本，同居中焦，为饮食受纳、腐熟、运输之器官，脾胃健运，则上下脏腑气机皆调畅，五脏六腑四肢百骸皆受滋养。经云：“有胃气则生，无胃气则死，”李东垣认为：“内伤脾胃，百病由生，”提出脾胃是运化水谷供一身元气之本，脾胃内伤则元气自衰。孙老师充分发挥这一理论，主张“有一份胃气，便有一份生机”，治病时不忘顾护脾胃，尤其是老年体弱、慢性病及危重病患者，脾胃皆弱，正气乏源，若攻邪则身体不能耐受，此时唯有调理脾胃，使之健运调畅，转化水谷为正气之源，正气旺盛方能与病邪抗争［1］，因此，健运脾胃在论治内伤杂病时有着十分重要的作用。

脾胃为气机之枢，肝主疏泄是脾胃升降运动的重要前提，气郁则可剋其脾胃，脾胃病则后天化源难以为继，久之五脏六腑、四肢百骸失于濡养而体质下降，因此胃病多见且后果严重，不可不察。孙老师认为，脾胃病若不涉及他脏，则视其寒热虚实和之而安，然而临床上多见脾胃病常与他脏牵涉，或为因，或为果，或互为因果，其相互关系多体现出五行生克，若由肝失疏泄，肝气郁滞，木旺克土，则治疗时当舒肝和胃；若由脾胃虚弱，木旺乘土，则当润金以制木、抑木扶土而治之［2］。土生金，土衰则生金乏源，金弱不能制肝，肝旺克脾土，则脾胃本虚，又受肝木乘之，因此见脾胃之病，只治本脏，难收良效。孙老师认为，脾胃病属纯虚者当补火生土或补脾益气治之，但临床所见每多虚实夹杂之证，因此不可纯用补益，补则气滞，犯“实实之忌”，也不可妄用攻邪，攻则犯“虚虚之忌”，治疗时应当详审病机，巧用攻补兼施之法。

1.1 慢性胃肠疾病 胃主受纳腐熟水谷，五行属土，万物所归，饮食不节、饮食不洁、外感邪气、情志不畅或素体虚弱或久病等，均可损伤胃气，使胃失和降，胃纳失司，乃至气机阻滞、胃脘疼痛而发病。孙老师常用胃安六合汤加减治疗慢性胃肠病，基本方：百合30 g，木香15 g，白术15 g，枳实15 g，五灵脂15 g，制香附15 g。其中，重用百合“补土清金”（《本草经疏》），白术健运脾胃，木香、枳实行气宽中，久病入络，故用香附、五灵脂行气活血止痛，六药合用共奏清金疏肝、和胃行气、活血止痛之功。该方经孙老师创制之后随临床实践而几经变易，但其运用五行生克理论作为制方基础则无变化，唯视其寒热虚实及兼夹何种病邪而加减用之，如有瘀则加丹参、川芎，气虚加茯苓、党参，泛酸、烧心明显加煅瓦楞子，热重加黄连、蒲公英等。

1.2 代谢性疾病 孙老师认为单纯性肥胖、高血脂症、脂肪肝等代谢性疾病，常由痰湿引起。他认为肥胖病机常为脾胃气虚，运化传输失职，清浊相混，不化精血膏脂，治疗时可用启宫丸加减理中焦，调升降，化痰湿，使脂膏得化，痰湿及时排出体外，从而达到减肥目的；高脂血症病机常为浊脂积聚血中，亦属中医“痰证”范畴，治疗时宜用启宫丸加减健脾化湿去脂；脂肪肝的病机常为嗜食膏粱厚味或长期饮酒无度而酿生湿浊，脾失健运，肝失疏泄，气机阻滞，痰浊内生，日久聚而成瘀，痰瘀互结，浸淫肝脏，痹阻血脉，脂质沉积［3］。治疗宜用启宫丸加减健脾燥湿化痰、理气降脂化浊［4］。基本方：白术15 g，藿香15 g，法半夏15 g，苍术10 g，神曲15 g，川芎15 g，猪苓10 g，泽泻15 g，荷叶15 g。其中白术健脾为君，藿香、法半夏、苍术燥湿化痰，神曲健脾消滞，川芎理气活血，猪苓、泽泻、荷叶降脂化浊，诸药合用共奏燥湿健脾、升清降浊，调整肝脂代谢之功。

1.3 消渴病 自朱丹溪提出“上消属肺，中消属胃，下消属肾”之后以肺胃肾三脏职司偏颇分证论治消渴病的理论沿用至今。但孙老师根据多年临床实践、观察和思考，认为以此解释消渴病病机不甚圆满，而应以“胃强脾弱”解释其病机，立足中焦论治。胃为阳，主受纳降浊，喜湿恶燥，脾为阴，主运化升清，喜燥恶湿，二者互为表里，相辅相成则化源不竭，生生不息；二者失和则后天化源难以为继，五脏六腑四肢百骸失其滋养则百病丛生。若恣食肥甘，酿生内热，消烁津液，则饮水自救而渴饮不止；邪热杀谷则消谷善饥，波及血分则舌质多红绛；胃热传脾或运化功能衰微，或脾气素盛而脾运不健，水谷精微不及输布濡养周身，反从小便出，则尿多而味甘，肌肉失养则消瘦；脾运不健，水谷精微聚而为痰湿则其人虚壅而神疲，故“胃强脾弱”才是消渴病的病机［5］。脾运不健，水谷精微溺孔暗流，不能滋养身体故尿多而味甘，机体无养，胃加强受纳消化以图代偿，故消谷善饥，消谷善饥又加重脾运负担，重弱脾胃，治当清胃热健脾运［6］。孙老师基于以上认识及“不可大用苦寒致脾气不行，不可久与香燥助热内结”之古训，常用七味白术散加减治疗消渴病。若患者形体偏胖，腹胀纳差，便溏，三多症状不明显者，辨为胃热脾气虚型消渴，用七味白术散去木香加黄芪、苍术、佩兰、山药。其中黄芪、山药、党参、茯苓、白术、甘草健脾益气，扶助后天之本，苍术、佩兰、藿香理气和中化浊以解脾困，葛根、天花粉以清胃热，诸药合用共奏扶脾健运清胃之功。若患者形体偏瘦，体倦乏力，口渴善饥多饮多尿明显，舌红瘦，无苔或花剥苔，辨为胃热脾阴虚型消渴，用七味白术散去木香加天花粉、知母、麦冬、玄参、石斛。其中天花粉、知母清胃热，麦冬、玄参、石斛滋养脾阴，诸药合用共奏健脾养阴清胃之功。两种类型之消渴病机均可归纳为“胃强脾弱”，可遵循以下加减思路：胃热炽盛便秘口臭者加大黄泻胃热，烦渴引饮加石膏清胃热，尿糖过高加芡实、益智仁、莲须以摄其精［6］。

2 从肝胆论治

肝与脾存在生理、病理上的联系，肝藏血主疏泄，脾统血主健运，肝与脾在气血生成与运行上互依互用、相辅相成；肝病则疏泄不行，气滞血瘀，横逆乘脾，运化失健，水湿内聚，土壅木郁，肝脾两脏可相互传变，肝病与脾病互为因果，互相影响。在肝病早期，治疗时需顾护脾胃，防止清热解毒药物苦寒太过，久则败坏脾胃，同时应当考虑到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，以先安未受邪之地；肝病发展到肝硬化阶段则应注重健运脾胃，调动机体自身抗病能力，辅以活血化瘀、软坚散结。孙老师主要以清热解毒、活血化瘀法治疗肝炎，以健脾除湿、化痰理气法治疗脂肪肝，以扶脾柔肝法治疗肝硬化。

2.1 急性黄疸型肝炎 孙老师常以肝安六和汤加减清热利湿解毒化瘀治疗黄疸湿热蕴郁证（急性黄疸型肝炎），基本方：茵陈30 g，板蓝根15 g，丹参15 g，泽兰15 g，败酱草10 g，大黄10 g（后下）。其中，茵陈疏肝利胆、清热利湿，板蓝根清热解毒凉血，丹参活血化瘀、凉血养血，泽兰活血祛瘀、通经止痛且解毒利湿退黄，大黄泻热活血、攻下积滞，败酱草清热解毒、活血化瘀，诸药合用共奏清热利湿、解毒化瘀之功，对急性黄疸型肝炎有较好疗效。若湿邪偏重，腹胀、胸闷纳呆、舌苔厚腻者加藿香、佩兰、苍术、大腹皮等芳香化湿、淡渗利湿；若热邪偏重，黄疸过深者，重用茵陈，加白鲜皮、炒栀子、虎杖等品［7］。

2.2 急慢性乙型肝炎 孙老师常以降酶汤清热解毒、活血化瘀治疗急慢性乙型肝炎肝功能异常者，基本方：茵陈15 g，板蓝根30 g，败酱草15 g，大蓟、小蓟各15 g，生薏苡仁30 g，赤芍15 g，重楼15 g，土茯苓15 g，露蜂房15 g。其中板蓝根、败酱草、茵陈、大蓟、小蓟、重楼清热解毒、活血化瘀为治疗之要药，赤芍清热凉血，生薏苡仁健脾利湿，土茯苓解毒、除湿，露蜂房攻毒杀虫，共凑清热解毒祛湿活血化瘀之功［8］。而对于肝功能正常者，孙老师常将其归于先天禀赋不足，在治疗时常在上方基础上去败酱草、大蓟、小蓟、茵陈加淫羊藿、巴戟天、黄芪、当归等补肾阳、益气养血之品，两方对乙肝病毒DNA的下降，HBeAg的转阴效果较佳。

2.3 肝硬化 肝硬化根据临床表现，可属中医“积聚”“臌胀”等范畴。本病可由病毒性肝炎、胆汁淤积型肝病、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、药物、毒物及血吸虫病等引起［9］。中医主张整体观念和辨证论治，注重调动机体自身的抗病能力［10］。该病因肝失疏泄，脾失健运而水湿内聚，继之气滞血瘀，久则积而成块，形成气、血、水三方纠缠之局，临床多表现出腹胀、肝区不适、神疲乏力、纳差、面色晦暗［11］等症状，本病多虚多瘀、本虚标实，病情虚实错杂，十分棘手。孙老师认为肝硬化难以痊愈，因此治疗的目的在于“终止硬化的继续，促进肝纤维化的逆转，维持正常肝细胞的生理功能”，他推崇清·张璐“夹胀皆脾胃之气虚弱，不能运化精微，致水谷聚而不散，故成胀满”的观点和“健脾顺气宽中为主，不可过用猛烈，反伤脾胃，病再腹胀不可治也”的治疗思想，常以扶脾柔肝汤扶脾健运活血化瘀软坚散结法治之［12］。扶脾柔肝汤基础方：鳖甲30 g（先煎），黄芪30 g，白术30 g，薏苡仁30 g，当归15 g，丹参30 g，厚朴15 g，大腹皮15 g，焦山楂15 g。其中大剂量黄芪、白术、薏苡仁健运脾胃，改善肝细胞功能，提高血浆白蛋白水平以治其本；厚朴、大腹皮、焦山楂理气宽中消胀，改善胃纳以资化源；鳖甲、当归、丹参活血化瘀，软化增生病变，疏通血流，减轻门脉压力，缓解纤维化及结节的产生。运用此方需根据患者并发症及临床表现情况进行辨证加减，变通运用。如患者有乙肝病史需在上方中酌加土茯苓、露蜂房、重楼、板蓝根以清热解毒；如为肝癌患者，则需在上方中酌加甲珠、莪术、土鳖虫加强活血化瘀、软坚散结。

3 验案举隅

3.1 胃痛 李某，男，51岁。2015年5月28日就诊。胃痛1月。症见：胃脘胀痛，心烦口苦，寐差，纳呆食少。胃镜示：（1）慢性浅表性胃炎；（2）十二指肠球炎；（3）胃窦溃疡H2期。诊为胃痛，属肝胃不和，治以舒肝和胃。处方：百合30 g，木香15 g，五灵脂15 g（包煎），枳实15 g，白芍15 g，蒲黄15 g（包煎），蒲公英15 g，黄连10 g，香附10 g。水煎服，日3服，5剂。此方服20余剂，诸症悉除。

3.2 糖尿病 罗某，男，70岁。2015年5月20日就诊。糖尿病病史，口渴口苦，多饮多尿，大便干结，舌胖色绛、苔白厚腻而干，脉弦缓。实验室检查：空腹血糖：16.06 mmol/L。诊为消渴病，属胃热脾虚，治当清胃扶脾。处方：白术30 g，法半夏15 g，泽泻15 g，山楂15 g，神曲15 g，莱菔子15 g，芡实30 g，莲须15 g，决明子15 g。水煎服，日3服，7剂。

二诊：服药后口不苦，大便不干，空腹血糖降至11.1 mmol/L，原方续服7剂。

三诊：空腹血糖降至9.16 mmol/L，诸症悉减，处方：炒白术30 g，黄芪15 g，山药15 g，佩兰15 g，玄参15 g，葛根15 g，芡实30 g，莲须15 g，覆盆子15 g。水煎服，日3服，7剂。

四诊：空腹血糖降至8.66 mmol/L，不更效方继续调治。后病情有所反复，然按此辨治思路最终取得满意疗效。

4 结语

孙老师临床经验十分丰富，对肝胆病、脾胃病的中医治疗有着独到见解，他博古通今，善于从现代医学中汲取有益成分完善诊疗思路，也常告诫我们要适应时代环境、科学技术的发展，要继承与创新并重。孙老师用药精炼，大多数处方仅用9味药就能取得满意疗效，他时常教导我们，作为一个医生，应以速效、简便、经济为要务，在用药时，可用可不用的坚决不用，要不断的围绕治疗目的精炼处方以提升处方用药能力。笔者跟师学习时间尚短，寥寥数语难现老师临床经验全貌，仅此片语，以飧同道。