“病痰饮者，当以温药和之”经义浅论※

张思为 李佑生

（深圳市人民医院·暨南方科技大学第一附属医院·暨南大学第二临床医学院中医科，广东 深圳 518020）

张仲景《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之。”一语道破痰饮之病因病机和治则，为后世医家治疗痰饮病的总则。但后世对此条文理解多有不同。其分歧点主要有三：其一，对“痰饮”的定义存在差异。其二，在用药方面对何为“温药”有不同认识。其三，对治法“和之”存在不同理解。笔者就其经义浅述如下。

1 痰饮的概念及分类

在《黄帝内经》并无“痰饮”这个病名。《黄帝内经》中“饮”与“痰”就是两个概念。“饮”病被称为：“饮”“水饮”“溢饮”“饮发”“饮积”；而对于“痰”，多称之为“涕”“唾”“沫”。

“痰饮”并称最早出现于张仲景《金匮要略》，其在“痰饮咳嗽病脉证并治”篇中记载“痰饮”多处。在篇名“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”中痰饮是对该篇所论述的痰饮类疾病的总称。在此篇中“夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮”“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”以及“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”这3个条文的“痰饮”特指的是痰饮病中饮在心下、胃肠的特定种类。但“病痰饮者，当以温药和之”中“痰饮”的含义究竟为何？众说纷纭。

“痰”古称为“淡”，晋王叔和之《脉经》中记载有“淡饮”。如《脉经·肝胆部》载：“涩甚为淡饮。”日本·丹波元坚《杂病广要·痰涎》曰：“痰本作淡，淡，澹动，澹水动也，故水走肠间，名为淡饮。今之痰者，古之云涕、云唾、云涎、云沫是也。”宋·杨士瀛《仁斋直指方》，率先将饮与痰分而论之：“稠浊者为痰，清稀者为饮。”此后中医所谓“痰饮”的概念分为广义、狭义和特指3个层面。广义包括所有的痰证与饮证。狭义指三焦气化失常，水液在体内运化失常，停积于某些部位的一类病证，即水饮病。特指是指水饮病中饮在心下、胃肠的一个类型。

有学者［1］将后世出现的“痰证”的概念混淆于仲景时代的“痰饮”概念中，从而得出“化痰治疗时，常采用清热化痰之法，而少用温化寒痰之方”这样张冠李戴的推论。有学者［2-4］认为“病痰饮者，当以温药和之”中的痰饮是特指水饮病中饮在心下、胃肠的一个类型。他们认为《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“病痰饮者，当以温药和之”的同时，亦云“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”“病悬饮者，十枣汤主之”，所以认定“温药和之”是治疗病机为饮在心下、胃肠的疾病——痰饮的治法。笔者认为这种观点或未体现张仲景之意，也与中医“辨证论治”“异病同治”的理论不符。

首先，从行文体例上看，该条文与上述条文有所不同——“温药和之”文后并无具体方药。

其次，从上下文呼应的角度看，同篇中还记载：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”

再次，从方药上看，主饮在心下、胃肠之痰饮的苓桂术甘汤中，桂枝、白术、炙甘草性温。同样的主支饮的泽泻汤中，白术性温；主溢饮的大、小青龙汤中，麻黄、桂枝、杏仁、生姜、大枣、细辛、五味子、法半夏性温；主悬饮的十枣汤中，芫花、大枣性温。可见温药广泛应用于四饮的治疗，而非局限于特指的痰饮这一类型。

同时，从“温药”所能治疗的疾病性质而言，根据中医“寒者热之”的基本治疗原则，其病必寒。虽然四饮停留部位不同，证候各异，但同出一源，都是津液在体内不能正常运化的病理产物，它们的基本病因病机均为肺脾肾三脏阳气为寒所遏、三焦功能失常、水液运化失常所致。其因寒而凝，遇温而行。所以我们认为，从临床实际上看四饮均适用“温药和之”的治疗原则。

因此，笔者认为“病痰饮者，当以温药和之”中“痰饮”仲景的本意应是包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮在内的水饮病。

2 “温药”中“温”的内涵

温，从水，从昷，昷亦声。昷，从日，从皿。“日”指太阳。“皿”指盛水的器皿。“日”与“皿”结合起来表示：日光照射于器皿中使水变暖。“水”与“昷”结合起来表示“热水”、“暖水”之意。

在古汉语中温字词性较多，可作名词、动词和形容词。有人［5］根据许慎所著《说文解字》对“温”字解释有：“温，水。出犍爲涪，南入黔水。”就认为在张仲景的时代古人对“温”字的主要理解为通利和润泽2个方面，温有水的特性，而无温热之意，温药可以引申为温通淡渗、健脾利小便的药物。但作为名词（水名）的温怎会用在“药”字之前？同时该文作者认为“张仲景此处所谓的痰饮其实是一种水饮病，包括此后文中所提及的四饮，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮”。然而，张仲景用于治疗溢饮的大青龙汤、小青龙汤中并无渗利小便之品。该文自相矛盾之处可见一斑。故此说不可取。

此处的“温”字为形容词，有温暖（温风始至——《礼记·月令·季夏》）的含义。一般汤药都是经过煎煮，并在尚未放凉之前饮用，故温暖显然非针对温度而言。温暖指的是“温药”的阳热属性，根据《素问·至真要大论》所载“寒者热之”的治疗原则，可用于治疗阴寒性质的疾病。使用阳热属性的“温药”治疗痰饮有3方面的意义。

首先，痰饮病机为本虚标实，非“温药”不可以“治根本”。痰饮总的成因是人体阳气虚衰或被遏制。正如《素问·至真要大论》言：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”进而，三焦功能受损、水液运化失常，停积于体内所致。如清高学山所著之《高注金匮要略》云：“夫饮之由来，大概起于肾及脾肺之脏阳衰冷，成于三焦之腑化虚寒，温药和之，则阳回气化而饮自去矣。盖指后文苓桂术甘、肾气及大小青龙等剂也。”用温药可以阻断痰饮生成之源。也就是著名医家秦伯未老先生所言：“善治痰饮者，首先当使痰饮不生或少生。”［6］

其次，对于已经形成的痰饮，非“温药”不可以“祛标实”。如《金匮玉函经二注》所云：“痰饮由水停也。得寒则聚，得温则行。”使用温药治疗痰饮，能鼓舞阳气，使上焦水道得以通调、中焦水湿得以运化、下焦水液得以温化，水液得运而不留，痰饮自去。“温”是痰饮阴寒性质所决定的治则。临床应依据痰饮停留部位，选用相应温药。如痰饮在上焦，可用麻黄、桂枝、细辛等；痰饮在中焦，可用法半夏、生姜、白术；痰饮在下焦，可用肉桂、泽泻、附子等。

另外，痰饮又是治病因素，进一步影响人体的健康，非“温药”不可以“防病变”。一方面已成之痰饮为实邪，阻遏阳气。阻碍水液代谢，引起水肿；阻碍气机升降出入，引起喘证、哮证、噎膈；阻碍经脉气血运行，引起瘰疠、痰核、阴疽、流注。另一方面痰饮为阴邪，易伤阳气。人以阳气为本，如《素问·生气通天论》所言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”所有的生理功能皆依赖阳气的温煦、推动。因此，对于痰饮患者需用“温药”温化痰饮，防止其进一步阻碍、损伤阳气。

作形容词“温”还有温和（终温且惠，淑慎其身。——《诗经·邶风·燕燕》）的含义。温和意味着“温药”温热程度有一定的限度，不可过热。温热药可以温阳以运化水湿，但过用阳热之品则有伤阴耗气之患，伤阴可致饮固结为痰，耗气易致饮邪复生。故治痰饮不可过用大辛燥烈之品，宜用药性较平和的温性之品，以中病即止，此乃张仲景在治疗痰饮时常用桂枝、干姜、白术，而少用附子、肉桂大辛大热之品的原因。

故“温”字具有温暖、温和双重含义，当与《神农本草经》中：“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气”的“温”同意。既体现药物的阳热性质，又与“热药”在程度上有所区别。此条文中的“温药”就是四气为温的药物。

从临床应用实际上，中药很少“单行”，往往相互配伍组成方剂。痰饮的治疗不仅局限为温性的药物，温性方剂也当包括在内［7］。切不可因为痰饮所在的不同部位和不同的辨证，分别在治法中加用“行、消、开、导、清”的治疗方法，就认为“仲景之本意重点不在于温药”［8］。

3 对“和”的理解

对于此条文中“和”的理解，争论颇多。赵晶等［9］认为“和”是指“处方用药尽量温和，不可温补、温化太过”。但此意已在“温”字中体现，古人惜墨如金，故此解不似仲景本意。还有人认为“和”为通和之法，有通利下焦之意［5］。但饮邪可遍布周身，仅从下焦论之，恐有失狭隘。甚至汤川安等［10］认为“和之”似于“主之”没有什么实际含义。

笔者认为“和之”有两重含义。从治法方面讲，痰饮为虚实错杂之病证，“和”为补和消合用之意。如魏荔彤《金匮要略方论本义》认为：“言和之，则不专事温补。既有行消之品，亦概其义例于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。”此即张景岳在《景岳全书》中所言：“病有在虚实气血之间，补之不可，攻之又不可者，欲得其平，须从缓治，故方有和阵。”

从医疗目标的角度看，“和之”是指使身体不和之处归于“和”的状态。张仲景的《伤寒杂病论》有“和”字多出。归纳起来有以下几类：如自和、表和、胃和、口中和、津液自和，提示人或人体的某脏腑、某部位处于阴阳平衡的状态。相反“胃不和、睛不和、里未和”则提示人的某脏腑、某部位处于阴阳平衡失衡的疾病状态。因此，仲景将“和”用作动词时，表示使身体不和之处归于“和”的状态，“和之”即使之和。如“可与小承气汤，微和胃气”“当和胃气，与调胃承气汤”中的“和胃气”是指使胃气处于和的状态。无论“以小承气汤和之”“以小承气汤，少少与，微和之”“与小承气汤，和之愈”中的“和之”，还是“病痰饮者，当以温药和之”中的“和之”均表示用药的剂量与疗程是有限度的。在人体处于阴阳平衡的“和”的状态下，不可继续用药。此即“中病即止”与“以平为期”。

4 结语

痰饮总属本虚标实、阴盛阳衰之候。其本在于脾肾虚寒，其标在于饮邪充斥肺胃，治疗应以“温药”温补脾肾化饮，以“和”为度，即在痰饮治疗过程中对邪正双方消长之度的动态掌控，以及以祛除痰饮、温暖脾肾虚寒为要诣。“和之”不仅仅表示治法和目标，更深层的含义在于一种中医思维。也就是《素问·生气通天论》中云：“凡阴阳之要，阳密乃固，阳强不能密，阴气乃绝。故曰阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是为圣度。”因此“病痰饮者，当以温药和之”不仅高度概括了仲景四饮为病的治疗原则与目标，也体现了传统中医的天人合一、中庸之道的思维方式，是张仲景学术思想的核心。