张仲景与薛生白对湿邪为病认识异同的探讨

梁润英 姚振发

（河南中医药大学基础医学院，河南 郑州 450008）

湿邪是中医最常见的致病因素，湿属阴邪，性质重浊而粘腻，它能阻滞气机，损伤阳气，妨碍脾的运化。湿邪有内外之分，外湿为六淫（风、寒、暑、湿、燥、火六种病邪）之一，外湿多因气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿所致。内湿是疾病病理变化的产物，多由嗜酒成癖或过食生冷，以致脾阳失运。由于感受湿邪原因众多，并且湿邪粘腻重浊“难解难分”的特性，历代医家多有论述，张仲景和薛生白两位医家分别在其著作《伤寒杂病论》《湿热病篇》中做了详细论述。

张仲景，名机，字仲景，东汉末年著名医学家，被后世尊称为医圣。张仲景始受术于同郡张伯祖，后广泛收集医方，写出了传世巨著《伤寒杂病论》，被后世分为《伤寒论》和《金匮要略》两部著作。其确立的辨证论治原则，是中医临床的基本原则，是中医的灵魂所在。对于湿邪为病，张仲景指出“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”对于湿邪为病造成的关节疼痛而烦，脉沉细，命名为湿痹。对平素湿重患者，多有身疼肢重，发热、头汗出，胸满，小便不利等症状，又提出“湿家”作为此类患者的统称。薛生白，名雪，字生白，号一瓢，又号槐云道人，晚年自署牧牛老朽，以字行。薛生白少年学诗于同郡叶燮，博学多通，工画兰，善拳勇。“所著诗文甚富”（《吴医汇讲》）。乾隆初举鸿博，两征不就。母多病，遂研读《内经》，究心医学。医理晓畅，治疗每奏奇效。《清史稿》称他“于医，时有独见，断人生死不爽，疗治多异迹，与叶天士先生齐名，然二公各有心得，而不相下”。对于湿邪为病，薛生白绝大多数直接以病因作为疾病的名称，如“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出、胸痞、舌白，口渴不引饮”等。个别命名为“暑月病”，如“暑月病，初起但恶寒，面黄口不渴……”。又如“暑月热伤元气，气短倦怠，口渴多汗……”等。还有一条直言“暑湿内袭，腹痛吐利，胸痞脉缓者，湿浊内阻太阴……。”

可以看出，张仲景和薛生白对湿邪致病皆有很高的建树，本文通过探讨两位医家对湿邪为病认识的异同，希望对湿邪为病能够获得更全面的认识，以便更好服务临床治疗。

1 相同点

1.1 湿邪为病与内伤脾胃有关治疗注重顾护脾胃 《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”人体的水液代谢是以肾的气化为基础，以肺的宣降为动力，以脾胃的升降为枢纽。薛生白尤其重视脾胃的枢纽作用，认为湿邪为病的原因是“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之证，不夹内伤，中气实者，其病必微［1］。”所以薛生白在治疗湿邪为病时十分注重顾护脾胃阳气，而非一味清热除湿。用药方面在辨证论治的基础上针对病机合理选取药材，出现脾胃升降失常证时，运用莲心、扁豆、薏苡仁、半夏、茯苓等味药恢复脾胃正常升降；出现胃气亏损证时，运用理中汤等甘温之剂理温煦中焦则湿证自除。此外，如遇脾失健运的患者，薛生白应用消食导滞药，帮助患者恢复脾胃功能。而仲景云：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，正所谓“病痰饮者，当以温药和之”。张仲景在治疗湿邪为病遇到脾虚证时，运用苓桂术甘汤以温中健脾化气利湿［2］。

1.2 通过利湿治疗湿邪为病 张仲景在《金匮要略》中指出“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。其侯小便不利，大便反快，但当利其小便［3］”。湿为六淫之一，先伤太阳而见表证。但湿为阴邪，易流关节，阻遏阳气，以致脉道痹闭不通，故有关节疼痛而烦的症状。湿邪重浊凝滞，故脉沉细。符合上述病因、病机和脉证者，即称为湿痹。湿痹又见小便不利，大便反快的证候，乃外湿困脾，脾失健运，气化受阻，清浊不分之故。当利小便则里湿得去，大便自调，阳气得通，湿痹亦随之减轻。《伤寒论》中指出“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”；“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”［4］提出用茵陈蒿汤清热利湿，使湿热之邪从小便而去，病因皆因邪热人里，与脾湿相合，湿热壅滞中焦所致。湿热壅结，气机受阻，故腹微满、恶心呕吐、大便不爽甚或秘结；无汗而热不得外越，小便不利则湿不得下泄，以致湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸渍肌肤，则一身面目俱黄、黄色鲜明；湿热内郁，津液不化，则口中渴，舌苔黄腻，脉沉数为湿热内蕴之征，治宜清热，利湿，退黄。方中重用茵陈为君药，本品苦泄下降，善能清热利湿，为治黄疸要药。臣以栀子清热降火，通利三焦，助茵陈引湿热从小便而去。

薛生白在《湿热病篇》中指出“湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味……”，“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡，厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味”；“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散”；“湿热证，数日后自利，溺赤，口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。”［5］通过用药可以看出多用到了滑石、茯苓皮、通草、六一散、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢等利水祛湿之药，湿滞下焦，以分利为治，不予湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走，湿去则诸证自除。

2 不同点

2.1 张仲景多用辛温发汗而薛生白善用芳香化湿 张仲景在《伤寒论》中指出“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”，此言风湿当汗解，而不可过也。谓风湿相搏疼痛，原当汗解，值天阴雨，则湿更甚，可汗无疑。而不愈何故？盖风性急可骤驱，湿性滞当渐解，汗大出则骤，风去而湿不去，故不愈。若发之微，则出之缓，缓则风湿俱去矣；又指出“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。表邪未解，湿热内淤，身必发黄，故以麻黄解表，连翘、赤小豆等味利肺气以清热。其邪在经络，故从表解之。

薛生白在《湿热病篇》中指出“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活”。此为阴湿伤表证治，阴湿伤表，尚未化热，与寒湿近似，湿伤于表，卫阳为之所遏，故恶寒无汗。湿为阴邪，其性黏腻重着，气机被困，则头痛身重。湿未化热，病在卫表，故用藿香、苍术皮、香薷等芳香辛散之品，佐以羌活祛风胜湿，薄荷、牛蒡子宣透卫表。“因于湿，首如裹”，湿热病头重头胀者为多，而头痛乃夹风之征，故头不痛者去羌活［6］。

3 结语

《伤寒论》中有大量阐述湿病发病过程和治疗方法的条文，为我们治疗湿邪为病提供了大量的具体治疗方法和理论指导，尤其在 《金匮要略》 中对湿病独立论述，开创了湿病辨证论治的先河［7］。张仲景确立治疗湿邪为病的治疗大法，对于湿邪在表宜采用发汗的方法，《金匮要略》中记载了麻杏苡甘汤、桂枝附子汤、白术附子汤等6首治疗湿邪在表的方剂。对于湿邪在里仲景重视利用利小便的方法，再根据具体证候辨证论治，如水停中焦之实证用茯苓甘草汤治疗；水湿内停下焦兼表之实证用五苓散治疗。薛生白结合卫气营血和三焦辨证遣方用药，并且根据湿邪侵犯人体的不同程度和不同阶段，综合病因、病机、病势，确定治疗方法，理法方药，丝丝入扣。笔者初步对比张仲景和薛生白对于论治湿邪为病的学术思想，对两位医家治疗方法和用药特点有了进一步的了解，对今后指导治疗湿邪为病具有一定意义。