朱丹溪之六郁学说※

王庆谚 郑洪新

（辽宁中医药大学基础医学院，辽宁 沈阳 110032）

元代医家朱丹溪（朱震亨），为“滋阴派”（又称“丹溪学派”）的创始人，为金元四大家之一，其以《内经》中的“五郁”理论为基础，首创“气、血、痰、热、湿、食”的“六郁”学说，并具体详尽地论述了“六郁”的病因病机、证候、治法以及方药，为朱丹溪的重要学术思想之一。笔者从脉象、病因病机、证候、治则及代表方剂四方面对“六郁学说”进行论述，以期更好地指导临床实践。

1 首倡六郁

“六郁学说”由朱丹溪首倡。《内经》有很多关于五气之郁的论述［1］。《素问·六元正纪大论》中说：“木郁者，肝病也……火郁者，心病也……土郁者，脾病也……金郁者，肺病也……水郁者，肾病也。”提出木郁、火郁、土郁、金郁、水郁的“五气之郁”的论述。唐代医家王冰注解《素问》对郁的解释是“郁抑不申”，对郁证的治法提出“木郁达之，达谓吐之，令其条达也；火郁发之，发谓汗之，令其疏散也；土郁夺之，夺谓下之，令无壅碍也；金郁泄之，泄谓渗泄之，解表利小便也；水郁折之，折谓抑之，制其冲逆也”。直到金元时期，由朱丹溪汲取各家之长，首次提出“气郁、血郁、痰郁、热郁、湿郁、食郁”的“六郁”学说，见解独到，系统的对郁证加以论述并自成体系。

2 六郁之脉象

据《丹溪治法心要·郁》相关记载，郁脉皆沉。郁证多见气血不顺，则脉象不平和，根据气、血、痰、火、湿、食的不同［2］，而有涩、细、滑、数、缓、紧的不同。《丹溪心法·六郁》有六郁脉象的论述：“气郁者……脉沉涩；湿郁者……脉沉细；痰郁者……寸口脉沉滑；热郁者……脉沉数；血郁者……脉沉；食郁者……气口脉紧盛者是也。”

气郁脉：气郁证脉象多沉涩。造成脉沉涩的原因有很多，朱丹溪认为不外情志不遂、饮食不节。如《金匮钩玄·血属阴难成易亏论》：“水谷之精……注之于脉，少则涩，充则实。”《格致余论·涩脉论》：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻涩，不能自行，亦见涩状”，“形肥味厚，且多忧怒，脉常沉涩”，《丹溪治法心要·翻胃》：“有气结者，其脉寸关沉而涩”。

湿郁脉：湿郁证脉象多沉细。沉细脉主寒或体虚，而不知细因湿，沉因郁，沉细脉实为湿郁的表现［2］。

痰郁脉：痰郁证脉象多沉滑。《丹溪治法心要·翻胃》：“有痰者，脉滑数”。又曰：“有痰寸关沉，或伏而大”。《丹溪手镜·评脉一》：“寸脉浮滑者，有痰”“寸脉沉者，属痰”。

热郁脉：热郁证脉象多沉数。《丹溪治法心要·翻胃》：“有热者，脉数而有力”。

血郁脉：血郁证脉象多沉。《丹溪治法心要·翻胃》：“血虚者，脉必数而无力”。

食郁脉：食郁证脉象，左寸脉和平，右寸脉紧盛。如《格致余论·人迎气口论》：“六阳六阴脉，分属左右手。心、小肠、肝、胆、肾、膀胱在左，主血。肺、大肠、脾、胃、命门、三焦在右，主气……人迎在左，气口在右，男女所同，不易之位也。”《脉经》也有“左为人迎，右为气口”的论述。而食郁主要影响脾胃之气，故有人迎脉和平，气口脉紧盛。

《医灯续焰》［3］言：“沉而滑，则有水有物，痰停之郁也。沉而紧，则寒实有物，食积之郁也。沉而涩，则往来滞涩，气虚不响之郁也。沉而芤，则沉下中空，血虚不濡之郁也。沉而数，则不能炎上，火伏之郁也。沉而细，则附骨流衍，湿着之郁也。”对郁证的脉象做了详尽的论述。

3 六郁之病因病机

朱丹溪把郁证分为气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁，认为郁证的病因与情志因素、外感六淫、饮食不节等因素密切相关。“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”（《丹溪心法·六郁》），指出郁证的病机为气血怫郁。戴云［4］：郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣。为郁证的病机做了进一步的阐述，尤以气机郁滞为关键。气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁之间是密切联系的，日久可相兼为病，或变生他疾。如《景岳全书·杂证谟·郁证》：“或七情之邪郁，或寒热之交侵，或九气之怫郁，或雨湿之侵凌，或酒浆之积聚，故为留饮湿郁之疾，又如热郁而成痰，痰郁而成癖，血郁而成痞满，此必然之理也。”

3.1 七情伤气 气郁为六郁之先。《类经图翼·大宝论》认为七情动神，首先影响气，情志失常，气机失调，而致郁滞不通，百病发之。《灵枢·百病始生》：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱。”《金匮钩玄·火岂君相五志俱有论》中也有相关论述：“今七情伤气，郁结不舒，痞闷壅塞，发为诸病。”“六郁”又可相因为病，气郁可致湿滞，湿滞日久可化火（热），热郁而成痰，痰郁而血不行，血滞而食不消。

3.2 郁皆在中焦 《丹溪心法·六郁》云：“凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之，假如食在气上，提其气则食自降矣。”气郁，多因情志不遂，忧思过度，或喜怒无常，或突受刺激，损伤脾胃气机，郁结不通，升降失常；湿郁，多因冒雨涉水，或坐卧湿地，导致湿邪困遏脾胃中焦；痰郁，多因脾虚运化失常，内生痰饮；热郁，多因阴虚生内热，或因外感风寒入里化热所致；血郁，多因情志因素，郁久波及血分，或因跌扑损伤所致；食郁，多因过食肥甘厚味，饮食不节（洁），损伤中焦脾胃，失于运化所致。朱丹溪“六郁学说”及所体现的脾胃观思想影响深远，后世医家取其意临证处方［5］。

3.3 气血怫郁 气血郁滞是导致发病的重要因素。若情志失常，如忧思过度、喜怒无常，或外感六淫，或饮食不节（洁），均会引起气机郁滞，气滞则血行不畅，或郁久化火，或内生痰饮，或食滞不化。如《丹溪心法·亢则害承乃制》曰：“极于六气相承之言，以为制则生化，外别盛衰，害则败乱，生化大病，诸以所胜之气来于下者，皆折其标盛也……土发而骤飘，木发而毁折，金发而清明，火发而曛昧？此皆郁极乃发，以承所亢之意也。”

4 “六郁”之证候

4.1 气郁证 《丹溪心法·六郁》云：“气郁者，胸胁痛”。气郁证症见胸胁满闷，两胁疼痛。肝经循行两胁，故胁痛多属于肝。《金匮钩玄·胁痛》云：“肝火盛，木气实”。《脉因证治·胁痛》又有：“肝木气实火盛，或因怒气大逆，肝气郁甚，谋虑不决，风中于肝。皆使木气大实生火，火盛则肝急，瘀血、恶血停留于肝，归于胁下而痛。”认为胁痛多由恼怒伤肝或瘀血、恶血滞留两胁所致。

4.2 湿郁证 《丹溪心法·六郁》云：“湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发”。湿郁证症见周身或关节疼痛，湿为阴邪，易侵袭阴位，其性重浊，故其关节沉重疼痛，遇寒加重，得温痛减。正如《丹溪治法心要·湿》所说“诸湿客于腰膝，重痛，足胫浮肿，除湿丹”。

4.3 痰郁证 《丹溪心法·六郁》云：“痰郁者，动则喘”。痰郁证症见痰黏胶固，吐之难出，动则气喘。朱丹溪在《丹溪治法心要·痰》中将痰分为六种“有湿、有热、有寒、有风、有老痰、有食积”，症状各有不同。“痰热者，多挟风，外证为多，或成块吐咯不出”；“湿痰多软，如身倦体重之类”；“风痰多见奇证”；“眩晕嘈杂乃火动其痰”；“喉中如有物，咯不出，咽不下”。并认为痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不去，百病兼之。

4.4 热郁证 《丹溪心法·六郁》云：“热郁者，瞀闷，小便赤”。热郁证症见瞀闷目赤，小便赤。热郁上焦，见瞀闷，心与小肠相表里，心火下移小肠则见小便赤。正如《丹溪治法心要·浊》：“赤由小肠属火故也”，“小便浑浊，热也；赤者，心虚，多因思虑而得”。

4.5 血郁证 《丹溪心法·六郁》云：“血郁者，四肢无力，能食便红”。血郁证症见疲乏无力，饮食尚可，便红。《丹溪治法心要·翻胃》云：“血郁于上，积在膈间，有碍气之升降，津液因聚而为痰、为饮，与血相搏而动”。血郁气滞，四肢缺乏濡养而疲乏无力，饮食尚可，血郁随便而出，故见便红。

4.6 食郁证 《丹溪心法·六郁》云：“食郁者，嗳酸，腹饱不能食”。食郁证症见嗳气吞酸，腹部饱胀，食不能入。如《丹溪治法心要·嗳气》中解释到：“嗳气吞酸，此系食郁有热，火气上冲动”，《丹溪治法心要·吞酸》“湿热郁积于肝之久，不能自涌而出，伏于肺胃之间”，饮食积滞化热，伏于肺胃所致。

5 六郁之治则及代表方剂

5.1 “六郁”之治则 治疗郁证以调畅气机为主，分治可除湿、化痰、清热、行血、消食，兼以补益元气。朱丹溪在《丹溪心法》中提到郁证的用药“苍术、抚芎，总解诸郁，随证加入诸药……以苍术、抚芎开提其气以升之，假如食在气上，提其气则食自降矣。余皆仿此”，可以看出治疗郁证一般为气郁者开之，血郁者行之或开之，痰郁者消而导之，热郁者清之，湿郁者燥之，食郁者消之。《素问·六元正纪大论》提到：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”王冰也认为“木郁达之，达谓吐之，令其条达也；火郁发之，发谓汗之，令其疏散也；土郁夺之，夺谓下之，令无壅碍也；金郁泄之，泄谓渗泄之，解表利小便也；水郁折之，折谓抑之，制其冲逆也”。《金匮钩玄·火岂君相五志俱有论》论述：“当详所起之因，滞于何经，随经用药，有寒热温凉之同异。若枳壳利肺气……青皮泻肝气……与夫木香之行中下焦气，香附之快滞气，陈皮之泄气，藿香之馨香上行胃气，紫苏之散表气，厚朴之泻卫气、槟榔之泻至高之气，沉香之升降其气，脑麝之散真气，若此之类，气实可宜。”《医灯续焰》中也对郁证的治疗加以论述：“大抵以越鞠丸为主最妙。如欲分治，痰宜济生导痰汤，重则滚痰丸。食宜丹溪保和丸。气宜准绳气郁汤。血宜血郁汤。火宜热郁汤。”可见郁证的治疗需辨证治之，攻补兼施。

5.2 “六郁”之代表方剂

5.2.1 越鞠丸 又名芎术丸，由苍术、香附、川芎、神曲、栀子各等分组成。《丹溪心法》提到越鞠丸，解诸郁，以苍术除湿郁，香附开气郁，川芎行血郁，山栀清火郁，神曲消食郁。凡郁皆在中焦，中焦气机升降失常，此方重在调畅中焦脾胃气机。《推求师意·郁证》中提到“郁病多在中焦。六郁例药，诚得其要。中焦者，脾胃也。”认为中焦最易出现气机的郁滞。需以苍术、抚芎开提其气以升之；香附、栀子以降其气；神曲以和中，使得上下贯通，气机得以升降。因肺属金，主一身之气的升降，而郁为燥邪，燥最易伤肺金之气，故《黄帝内经》有“诸气愤郁，皆属于肺”一说。

5.2.2 六郁汤 朱丹溪根据气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁之六郁的不同，创立六首方剂，名曰“六郁汤”。气郁用香附、苍术、川芎，香附需用童便浸泡，以行气开郁。湿郁用白芷、苍术、川芎、茯苓，以除湿行郁，《金匮钩玄·湿》认为二陈汤加酒芩、羌活、苍术、散风之药，行湿最妙。痰郁用海石、香附、姜南星、瓜蒌，《丹溪治法心要·痰》谈到“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也”，并将痰分六种治之“湿痰，苍、白术类；热痰，青黛、芩、连类；寒痰，二陈类；风痰，南星、白附类；老痰，海石、瓜蒌类；食积痰，神曲、麦芽类”，“海粉，热痰能降，湿痰能燥，结痰能软，顽痰能消”。许学士认为用苍术治痰饮成窠囊，行痰极有效。热郁用炒山栀、青黛、香附、苍术、抚芎，《金匮钩玄·火》曰：“火郁当发看何经，轻者可降，重则从其性升之……火急甚重者，必缓之。生甘草兼泻兼缓，人参、白术亦可……凡火盛者，不可骤用凉药，必用温散。”当辨证施治。血郁用桃仁、红花、青黛、川芎、香附。食郁用苍术、香附、山楂、炒神曲、针砂，并随证加减，春加川芎，夏加苦参，秋冬加吴茱萸。

朱丹溪在“五郁”理论基础上，首创“六郁学说”，将郁证分为气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁六种类型，认为凡郁皆在中焦，治疗总以调畅气机为根本，兼以除湿、化痰、清热、行血、消食，并独创名方“越鞠丸”“六郁汤”，形成了完整的辨证论治体系，对郁证的治疗独树一帜，并在临床广泛应用，对后世医家产生了极大的影响，充分体现其学术价值。