LBL结合CBL教学模式在神经病学临床规培带教中的应用※

王伟民 刘志勇孟 毅 常学辉 张 娟 赵彩燕

（河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002）

住院医师标准化培训（以下简称规范培训）是医学教育的重要组成部分，也是培养优秀医师的有效途径。它是巩固基础医学理论，掌握基本医学技能，加强专业教育的重要组成部分。该法规的目标是为临床医生提供良好的职业道德，扎实的医学理论知识和各级医疗机构的临床技能，并独立和规范该专业常见疾病的诊断和治疗［1］。由于监管和培训过程是培养合格临床医生的必由之路，近年来，国内外对住培和住培工作的管理模式和管理路径的研究正在广泛开展［2-5］。

2014年以来，我国住院医师的标准化培训进入了全面发展阶段。如果没有对学科学生进行质量培训，那么他们的质量远远低于要求的水平，这不利于临床工作的开展［6］。实施住院医师标准化培训是我国医疗卫生人才发展战略的重要组成部分。目的是培养具扎实全面的医学知识和适应各级医疗机构的临床技能，并能独立进行常见疾病的诊断和规范治疗。也是推动医疗体制改革，促进健康发展的基本任务之一。

河南中医药大学第二临床医学院接收了来自河南省不同地市级医院的规培生，接受规培的医师已完成 5年系统的医学教育，且在神经内科的培训时间是 2个月［7］，按照规培内容及安排，脑病科是中医内科当中重要科室之一，其与内科等其他临床学科有着显著的不同，是一门专业性极强的临床学科，因此是广大医学生认为最难学的一门临床学科。如何提高规培生对神经病学知识和技能的学习一直是我们探索的方向。脑病系是重要的规培轮转科室之一，其中，脑病科为主要组成部分，对于规培生的脑病培训目标主要是：重点掌握脑梗死发病机制、临床表现及防治、脑出血发病机制及止血治疗；抗凝药物的选择、进展及临床应用；格林-巴利综合征的诊断和治疗；不明原因发热的诊断与鉴别诊断；学生在规培过程中因时间不同能够碰到的病例有很大的随机性。此外，由于规培生毕业于不同医学院校，医学基础掌握参差不齐，部分学生在临床实习阶段因为对神经疾病困惑及考研等问题并没有很好的实习，这些都对规培生的神经病学临床带教带来了一定的难度。近2年来，针对“病例随机性和神经学基础薄弱”的问题，采用LBL结合CBL的教学模式，为改进学科神经病学临床教学提供了积极有益的探索。

LBL（lecture-based learning）这是一种具有普及性和直接性的教学方法，有利于传授系统知识，提高教学效率。但是，很难发挥学生的主动性、培养实践能力和学生的适应能力。CBL（case-based learning）教学方法是通过对特殊情况的研究和分析，通过阅读、分析、思考和相互讨论，教会学生独立思考、解决和处理实际问题的能力。王晋平等［8］观察显示，通过CBL教学，学生可以提高临床思维、表达能力和团队合作能力，增强医患沟通能力，为今后的工作打下基础。随着技术的飞速发展，多媒体的应用得到了越来越多人的认可，谢波［9］、李一梅［10］两位教授一致认为在培养学生的过程中，掌握每个人的长短板，并实施一对一的咨询，以确保每个学生的临床医疗水平得到提高。

1 LBL与CBL教学法的优势与不足分析

河南中医药大学第二临床医学院是河南中医药大学附属教学医院，2015年即开始实施住院医师规范化培训工作，在过去的3年里，我科一直负责我院学生的临床教学工作。由于是医院监管，大部分住院医生从学校毕业，并有良好的医学基础，我科常驻医生主要关注“管理病人”，缺乏统一的教学模式和效果评价。随着规培生数量的增加、来源的不同、医学基础的不平衡以及医疗环境的复杂性，“管理患者”的教学模式在教学实践中得到了突出体现，许多学生也表示他们忙于临床工作，但收入却减少了。为了提高临床教学质量，让学科学生学到知识和提高临床思维能力，解决“病例随机化，神经病学基础薄弱”的问题，我们的教学小组逐步探索了一套LBL结合CBL的教学模式。

2 LBL教学法的实施

目前，我校为学生采用轮训制，每组5～8人。每组训练2个月，即在一定时间内对常见神经系统疾病的诊断和治疗进行研究，学生在轮换过程中所见的疾病也可能不同。因此，在规培生来到我们科后，根据规定计划，首先进行了培训，教学秘书将学生分配给每位老师，每周LBL都由具有丰富临床经验的教授和副教授授课。结合多媒体教学，介绍神经疾病的基本知识和诊疗原则，特别是重要但不常见的神经系统疾病，使规培生对神经系统疾病有全面的了解，丰富了神经病学知识，弥补了随机性带来的不足。每2周举行一次科室之间学术会议，主要讲授神经病学诊断和治疗的新进展及相关指南。在此期间，有一个热烈的讨论，临床经验丰富的教授回答学生的问题，达到于轻松愉快的氛围中学习的目的。

3 CBL教学的实施

规培生入科后，每组 2人，分管 3～5位患者，每位患者都是一个很好的案例，以老师为指导，针对每个具体案例进行设定。同时，每天被教导的学生将被要求管理患者，采用“让我们放眼”的管理模式，并根据自我评估的变化制定治疗方案，充分发挥学生的主观能动性。具体实施步骤如下：（1）案例为主。大多数病例是我科常见疾病，如格林-巴利综合征、脑梗死、脑出血等常见疾病，让学生从了解案例开始，而不是从理论开始；（2）以问题为基础。首先，我们设计了几个主要问题，包括发病机制、诊断点、鉴别诊断和治疗方案。问题设计从浅到深。例如：格林-巴利综合征患者的发病原因是什么？鉴别诊断是什么？哪些辅助检查需要改进？目前的临床治疗计划是否合理？患者的预后如何？如何在出院后治疗和管理患者？与患者及其家人交谈应该涉及什么？等等问题，监管学生讨论这些问题；（3）归类和总结。纪律严明的学生将根据疾病对患者进行训练阶段的分类，并总结患者的临床特征，发病机制和治疗原则。（4）对于罕见和疑难病例，学生将首先审查病历，通过PPT总结和报告病历，留出时间，查阅相关书籍和文献，介绍病例的相关概念，相关疾病的新进展，以及提出诊断和鉴别诊断。疑难问题可以在整个学科中讨论，主要目的是让学生提高临床思维能力，从案例学习中完善自己。

4规培效果评价

规培生出科前进行教学效果评价，通过笔试、病历书写、临床技能考核及问卷调查等方式综合评估。在笔试中，90%以上的规培生得分达到88分以上，掌握了常见神经系统疾病的发病机制、临床表现、治疗和预后，达到了培养目标，而医疗记录也符合规范要求。问卷调查显示，97%的学生认为LBL结合CBL方法不仅丰富了神经病学的理论知识，而且提高了自学能力。临床技能评估表明，90%的学生有能力运用神经学知识解决临床实际问题，并独立思考临床实际问题。

目前，医患关系相对紧张，患者的自我保护意识逐步加强，规培生在校期间通过学习加深对基础知识的认知仍然很难，只有经过标准化的培训，才能理论结合实际，通过典型的案例来了解疾病的相关情况。

LBL和CBL结合应用于神经病学的临床教学，并通过典型案例，使基本知识和临床知识相结合，力求利用两种教学方法，相互借鉴，提高临床教学效果。

经过3年多的不断探索，我科将LBL和CBL教学方法有机地结合起来，并将其应用于神经病学发展学科的临床教学中。它取得了良好的教学效果，受到了广大规培生的一致好评。

在未来的临床教学中，我科将定期评估和反馈教师的教学效果，督促临床教学教师及时调整和改进临床教学方法，更好地培养独立、并能以标准化的方式、正确处理常见临床问题、今后能够处理复杂临床问题的医生。