基于逆针灸运用手足十二针治疗非酒精性脂肪肝的进展※

胡鑫才

（1 江西中医药大学歧黄国医书院，江西 南昌 330025；2 全国名老中医药专家姚梅龄传承工作室，江西 南昌 330025）

非酒精性脂肪肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤［1-2］。疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（non-alcoholic simple fatty liver， NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）及其相关肝硬化和肝细胞性肝癌［1-2］。

随着肥胖症和代谢综合征在全球范围内的广泛流行，近20年来亚洲地区的NAFLD患病率增长迅速，并呈现出低龄化趋势。上海、广州、香港等地区的成人NAFLD患病率约为15%。NAFLD与代谢综合征互为因果，但NAFLD本身可能较内脏性肥胖更能预测危险因素聚集。即使是体质量正常的NAFLD患者，随访6~15年的代谢综合征、2型糖尿病和冠心病发病率仍显著增高。目前，NAFLD的治疗没有针对性的药物，主要是健康宣教、改变生活方式及一些针对伴随疾病或并发症的药物或手术治疗［3］。本病早期无明显症状，随病情加重可出现乏力、消化不良、肝区隐痛，多伴有超重、高血糖、血脂异常、高血压等表现［4］，影响患者生活质量。中医古籍里并没有脂肪肝的病名，按照其临床表现，可归属于“胁痛”“肝着”“痰浊”“积聚”等范畴。

1 NAFLD与代谢综合征和脑卒中密切相关

大多数NAFLD无症状，20%发展为慢性肝脏炎症；该病与中心性肥胖、2型糖尿病、代谢综合征（肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗和高血压等）、多囊卵巢综合征等密切相关［5］，无论代谢综合征是因、还是果，NAFLD常与一个或多个代谢综合征相关表型共同发生。也有强有力的证据表明NAFLD与代谢综合征具有共同的发病机制［6］，NAFLD与代谢综合征相关指标变化研究，NAFLD的发生不仅与脂代谢障碍有关，而且与年龄、性别以及合并有高脂血症、高血压、高血糖、高尿酸等多种代谢紊乱的全身性疾病密切相关［7］。急性脑卒中合并代谢综合征临床分析，这一组综合征在临床脑卒中患者中常合并存在［8］，代谢综合征各组分都是影响脑卒中发病的重要因素［9］，而痰湿体质是它们的共同中医病理基础［10］。

依据2012年卫生部印发的《脑卒中高危人群筛查和干预试点项目管理办法（试行）》，脑卒中风险评估包括以下 8项［11］：（1） 高血压病史 （血压≥140/90 mm Hg） 或正在服用降压药；（2） 房颤和心瓣膜病；（3） 吸烟；（4） 血脂异常或未知；（5） 糖尿病；（6） 很少进行体育活动（体育锻炼的标准为每周锻炼≥3次，每次≥30 min，持续时间超过1年，从事农业体力劳动可视为有体育活动）；（7） 明显超重或肥胖（体质量指数≥26 kg/m2）；（8）有卒中家族史。在这8项中，有多项是与代谢综合征诊断各组分相同或相近。综上可见，非酒精性脂肪性肝病、代谢综合征、脑卒中诸多疾病相互之间密切相关，而NAFLD尤其居于中间重要环节。据统计我国每年发生脑卒中达200万人，发病率高达120/10万，致残率高达75%，给患者和家庭带来了很大的心理负担和经济负担［12］。

影响脑卒中患者的危险因素，重点是高血压、糖尿病、高血脂、不良生活方式这几个方面［13］。在临床体检中，常常在发现高血糖、高血压之前就已经检查出有脂肪肝的存在。因此，在脑卒中发病前积极干预其相关疾病显得尤为重要。其中，针对NAFLD的干预，阻止其进一步发展及相关疾病的产生，是将预防介入时机前移的重要一环。

2 逆针灸体现治未病理念

“逆针灸”一词首见于隋·巢元方《诸病源候论·卷之四十五·养小儿候》：“新生无疾，慎不可逆针灸……古方既传有逆针灸之法。”明代高武《针灸聚英》对“逆针灸”一词有了明确的解释，即“无病而先针灸曰逆。逆，未至而迎之也。”阐明了逆针灸的概念，是指在机体健康无病、疾病发生之前或疾病轻浅之时，预先应用针灸方法激发经络之气，增强机体的抗病与应变能力，从而促进健康、强壮延年、防止疾病的发生，减轻随后疾病损害程度［14］。

“治未病”一词首见《素问·四气调神大论》，即“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。“治未病”思想的精髓主要体现在以下几个方面：（1）未病养生，防病于先；（2） 欲病施治，防微杜渐；（3） 已病早治，防其传变；（4）瘥后调摄，防其复发。这其中的内涵包括，疾病已经存在，及时防止或阻止疾病的蔓延、恶化和转变，或发生脏腑之间的传变。病邪进入人体以后，根据脏腑、经络之间生理、病理相关原理，会发生由表入里、由浅入深、由轻浅到严重的变化。而能否把握疾病的发展传变规律，及时截断疾病传变的途径，减少疾病对人体的损害同样是衡量医术的重要标准［15］。《伤寒论》［16］中也有已病防变，预先用针刺调治的方法：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”

逆针灸作为治未病的重要手段，是根据《内经》治未病原则，结合经络腧穴理论而设立的一种极具针灸特色的扶助正气、调整阴阳的具体方法［17］。充分体现了中医治未病理念。

3 手足十二针在NAFLD中的应用

手足十二针［18］是近代已故著名针灸学家王乐亭先生在20世纪50年代后期定型的经验处方。该方的配伍采用手不过肘，足不过膝的“五输穴”，是以整体调节来促进全身及脏腑的阴阳平衡、气血畅通，从而达到治疗疾病的目的。“五输穴”是临床医师最常使用、安全有效的要穴。王老从66个输穴中，精心选择有特殊作用的六个腧穴组成“手足十二针”用来进行整体调节。其组方为：曲池、内关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交等。具有调和阴阳，通经活络，调气和血，清热开窍之功能。常用于高血压及中风前驱症、脑血管病后遗症、中风偏瘫，周身关节肌肉疼痛、四肢麻木。现代临床还用于脑梗死［19］、偏头痛［20］、糖尿病周围神经病变［21］。实验及临床研究表明针刺内关、足三里、三阴交、合谷等腧穴对NAFLD的相关发病机制具有干预作用［22-24］，阳陵泉为少阳合穴，合主气逆而泄，且合穴是经气流动盛大的部位，NAFLD应用胆之合穴，使其能够脏病还腑，阴病出阳。足三里、合谷、曲池均为阳明经穴，选取阳明经多气多血的腧穴，从而激发整个机体的气血阴阳恢复平衡。

中医临床研究进展表明，NAFLD的病因病机以湿痰热瘀为标，肝脾肾亏虚为本，这与脑卒中的风险因素不谋而合。多数医家认识到NAFLD存在湿痰内蕴，中医藏象理论认为“肝藏血，主疏泄”，肝的实质性病变易涉及血分，即使湿痰也易蕴结血分为病从而引起瘀热内蕴，正如研究者［25］基于疾病临床典型证候分析，并运用“以方测证”的病机研究方法，结合以清热祛湿、活血化瘀立法的祛湿化瘀方对NASH的临床疗效及基础研究成果，提出“瘀热蕴结于肝”是NASH的基本病机。因此，此类肝病已涉血分，选穴只限于气分则效果欠理想。选择能够通气活血的针灸方案则更加贴近疾病基本病机。实验研究表明［26-27］，电针早期干预对NAFLD的改善作用优于晚期干预。该实验结果在一定程度上佐证了针灸“治未病”的特点。因此，基于治未病理念，运用逆针灸思维，考虑疾病发展的一般趋势，将针刺干预措施介入时机前移，采用临床常用于治疗脑卒中前后相关病证的、具有调和阴阳，通经活络，调气和血，清热开窍之功能的“手足十二针”，用来治疗NAFLD具有很好的应用价值。在实际运用中，根据个体体质差异，每个腧穴使用不同的补泄手法，或选加1~2个腧穴以更契合病因病机，例如阴虚质者曲池用泻法，余用补法；痰湿质者加泻丰隆穴，小补足三里穴，余用泻法。

4 验案举隅

王某，男，33岁。身高1.65 m，体质量76 kg，BMI 27.9 kg/m2。既往有脂肪肝病史3年，无饮酒史。2016年9月29日就诊，自诉身困乏力，肝区隐痛，口苦，食欲可，食量偏少，稍食即饱，饿时心慌；无厌油、恶心。无怯寒恶热；运动较少，汗出较少；睡眠多梦，常熬夜；小便正常；大便日3次，量不多，色淡黄，成形，不挂厕，无不尽感。舌胖大偏淡，苔黄腻，两侧白浮沫。脉略弦缓涩，右偏细，左关旺。血清生化检查结果：丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 102 U/L，谷草转氨酶 （AST） 58 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）73 U/L，三酰甘油（TG） 3.27 mmo/L，肝脏彩超提示中-重度脂肪肝。排除甲乙丙肝病毒感染。西医诊断：非酒精性脂肪肝（轻度肝炎）；中医辨证：脾虚肝旺，湿痰热内蕴。予手足十二针加丰隆穴（双侧），泻丰隆穴，小补足三里穴，余用泻法，用捻转补泻法。隔日1次（每周3次）针刺治疗，每次留针30 min，共行针3次，其中进针得气后第一次行针，开始留针，15 min后行针1次，再过15 min后第三次行针，稍停，出针。4周为1个疗程。3个疗程后复查，2017年1月7日血清生化检查提示：ALT 37 U/L，AST 27 U/L，GGT 27 U/L，TG 2.0 mmol/L，肝脏彩超提示轻-中度脂肪肝。结果说明肝脏炎症已消退，脂肪肝程度减轻。患者自诉无明显不适，继续予手足十二针治疗，三阴交、足三里用补法，余穴用泄法，具体方法如前。坚持治疗满6个月，肝脏彩超提示肝脏脂肪浸润，肝功能、血脂均正常。本例病人长期缺乏锻炼，并且熬夜较多，导致痰湿停滞，脾不运化，日久郁而入血分化热。治疗须扶正驱邪，调气和血，选手足十二针，另加丰隆化痰以治之，坚持治疗半年而取得良好疗效。

5 总结

目前还没有公认的NAFLD/NASH标准化治疗方案［28］，而中医药治疗显示出了一定的优势。当前的针刺治疗方案多数限于按照腧穴主治功能选择足三里、丰隆等腧穴，尽管实验和临床研究均提示具有良好的效果，但并没有充分体现出中医治疗理念之一的“治未病”思想。逆针灸是古代医家提出的针灸治未病手段，根据现代中西医研究的提示，NAFLD、代谢综合征、脑卒中等疾病之间密切相关，它们之间的中医病因病机具有相当的重合性与相关性。选择名老中医成熟的针刺治疗脑卒中前后相关病证的方案，其具有调和阴阳、通经活络、调气和血的功用，用来治疗NAFLD，能够很好地阻断疾病的进一步发展，降低疾病风险因素，对防治代谢综合症、脑卒中具有重大意义。本治疗方案已进一步开展临床研究以评价其效果。