桂枝茯苓丸治疗腺肌症不孕验案1则

蒋志梅

（新疆哈密市妇幼保健计划生育服务中心中医妇科，新疆 哈密 839000）

介绍运用桂枝茯苓丸治疗子宫内膜异位症之子宫腺肌症合并卵巢巧克力囊肿所致不孕证验案，指出灵活使用桂枝茯苓丸化裁后的方剂治疗妇科疑难杂病的重要性，现将临床治疗的成功案例归析如下，与同道分享。

1 医案举隅

患者，女，38岁。2018年3月1日初诊 主诉：不良孕产1次，经前及经期腹痛5年余。平素月经周期规律，13岁月经初潮，30 d一至，经行6 d净，色暗，血块（+），痛经（-），近5年来无诱因出现经前及经行腹痛，伴腰骶酸痛、肛门坠痛，有进行性加重趋势，喜暖，严重时须服止痛药，期间服用中成药症状可好转，停药后痛经依旧。Lmp：2018年2月19日，6 d净，量可，色暗，血块（+），痛经如前。白带正常，纳可，眠差，多梦易醒，二便正常。舌质暗、边有瘀点、苔薄，脉沉涩。G2P1A1（2004年顺娩一女活婴；2017年10月孕60 d余发生胚胎停育一次）。有乳腺纤维瘤病史7年余，无特殊不适。（2018年2月22日） 查内分泌六项示：FSH 6.29 mIU/mL，LH 6.80 mIU/m，PRL 13.46 pg/mL，P 0.620 ng/mL，T 0.18 ng/mL，E235.07 pg/mL。（2018年2月4日）查彩超示：子宫腺肌症；内膜回声偏强、不均；双侧卵巢囊肿（右侧巧囊）；盆腔积液。诊断：继发性痛经，乳癖；子宫内膜异位症（子宫腺肌症，巧克力囊肿）。证属：肾虚血瘀型。治则：破瘀消癥，补肾活血，行气止痛。非经期处以：黄芪30 g，桂枝6 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁6 g，枸杞子20 g，熟地黄12 g，鹿角霜15 g，三棱30 g，莪术30 g，生牡蛎30 g，鳖甲10 g，炒鸡内金15 g，香附12 g，柴胡12 g，莲子心6 g，川牛膝15 g。取15付，日1付，水煎200 mL，早晚温服。

经期处以：当归15 g，红花15 g，香附15 g，肉桂6 g，川芎10 g，丹参30 g，延胡索15 g，赤芍15 g，泽兰15 g，乌药12 g，川牛膝15 g，全蝎6 g，吴茱萸5 g。取7付，日1付，水煎200 mL，早晚温服。

3月30日二诊：药后经行血块少许，痛经减轻，白带量多，色黄，无自觉不适症状，夜眠改善，舌质黯红，苔薄白，脉涩。现患者月经才去，应继续以破瘀消癥，补肾活血为法，预防下次经痛发作，守非经期方加黄柏10 g，取20付，并嘱其忌辛辣刺激性食物。

4月23日三诊：现正值经期第2天，量可，色暗，少量血块，无明显痛经，纳眠可，二便正常，舌质暗，苔薄白，脉沉涩。经期仍应推陈出新，行气止痛，故予6付首次经期方。

5月1日四诊：患者药后症状继续改善，白带正常，纳眠可，二便正常，舌质红，苔薄，脉缓弱，考虑该病胶着难愈，恐复发，治拟前法，守首次非经期方减牡蛎、鳖甲。更取20付，服法同前。

5月22日五诊：Lmp：2018年5月21日，现为月经第2天，量色可，血块（-），经前轻微腰痛，带下正常，纳眠可，二便正常。予以上方经期药4付，经净后予以15付上方非经期药，并嘱其本月开始备孕。

6年21日六诊：Lmp：2018年5月21日，今停经31 d，自测尿HCG阳性，诉轻微恶心，无腰酸、腹痛及阴道出血等不适，纳眠可，二便正常，舌质红、苔薄黄，脉弦滑。昨日β-HCG 473.00 mIU/mL，P 21.60 ng/mL。忧喜参半，因患者有胚胎停育史，理应积极保胎以防再次胎堕，但目前尚未证实宫内孕，保胎证据缺乏，此时过多干预较为盲目，患者及家属求子心切，告知其保胎利弊之后，其仍强烈要求保胎，遂将方案改为补肾健脾，养血安胎为主，故予续断30 g，菟丝子30 g，旱莲草30 g，生地榆30 g，枸杞子30 g，生白芍30 g，杜仲炭20 g，太子参15 g，苏梗15 g，黄芩炭12 g，白术炭10 g，砂仁6 g（后下），炙甘草5 g，金银花15 g。取10付，水煎200 mL，日1付，早晚温服。嘱其服叶酸。并告知其避免剧烈活动，服药期间若有腹痛、阴道大量出血等不适，立即前往医院诊治。

至停经 50余天复查 β-HCG 38180.30 mIU/mL，P 25.60 ng/mL，E2981.0 pg/mL。查彩超提示：宫内早孕胚胎存活（妊娠囊大小约26 mm×15 mm，囊内可见心管搏动）。后回访除早孕反应存在外，未诉其他异常。

2 按语

子宫腺肌病及卵巢巧克力囊肿均属于西医学所说的子宫内膜异位性疾病［1］，两者症状相似，但病理机制不尽相同，子宫腺肌病［2-3］指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层；卵巢巧克力囊肿［4］指子宫内膜组织（腺体及间质）异位于卵巢处。在性激素作用下，病灶发生周期性缺血、坏死、脱落及出血，其病变部位不同，临床症状也多种多样，其相当于中医学中的“痛经”“月经过多”“不孕”“癥瘕”等疾病。该患者经历经、带、胎产屡耗阴血，肝木失荣，加之七情引动，易失却条达之性，疏泄失常，导致气血郁滞于乳房，《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》中薛立斋曰：“乳头属足厥阴肝经”。患者正值育龄期，房事不节，余血败精内流，经血异轨，离经之血蓄积成瘀，瘀血结于少腹，内阻冲任、胞宫，“血不利则为水”，气血瘀滞日久而成癥瘕。然肾为先天之本，主生殖，“经水出诸肾”，患者多孕多产，致素体虚弱，《景岳全书·妇人规》中曰:“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少……妇人久癥宿痞，脾肾必亏。”由此认为肾虚为本，气血瘀滞为标为该病的根本。治则应以破瘀消癥，补肾活血，行气止痛为法，方用《金匮要略》桂枝茯苓丸化裁，该方原是仲景为妇人妊娠伴下瘀血而设的缓消癥瘕之剂，今将其改为汤剂，欲强其破瘀消癥之力，师其法而不拘其用，据证化裁。方中桂枝温通经脉而行瘀滞，盖血得温则行故也，为君药；桃仁破瘀血，不伤新血，以之为臣；茯苓健脾养心而利水湿；牡丹皮清血热，气行则水行瘀散；赤芍活血散结，调气血；现代药理研究表明［5-7］，桂枝茯苓丸通过对女性性激素的影响，可有效控制子宫内膜增殖，消除炎症反应，抑制肿瘤生长，增强内源性镇痛及改善血液黏稠度等作用，黄煌教授将其誉为“东方的阿司匹林”。依据《素问·至真要大论》中“坚者削之，客者除之”原则，加牡蛎、鸡内金增强破血逐瘀之功；三棱偏破血，莪术偏破气，二者同用，气血互动，行而不滞；鳖甲走窜行散，通络直达病所；香附、柴胡疏肝理气，散结化滞，条畅气机；黄芪健脾补气，强壮后天；枸杞子、熟地黄、鹿角霜补肾益阳固本，正气存内，邪焉可干？莲子心养心安神，缓解焦虑情绪，川牛膝引血下循常道。诸药合用，意在取借经期为胞宫泻而不藏之时，予以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。二诊患者痛经减半，伴带下色黄，效不更方，加黄柏入下焦，滋肾阴，清利湿热。四诊患者症状基本消失，《医学入门·妇人门》提出“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气”的治疗大法，故于方中去牡蛎、鳖甲破瘀之力较强者，考虑该病反复难测，故补肾逐瘀原则不变，以巩固疗效。六诊家人报喜，但妊娠时间尚短，宫内孕有待证实，此时保胎多有盲目。患者有胚胎停育史，加之疾病作祟，此时妊娠实属不易，结合患者并未诉输卵管及腹盆腔过度手术病史，应征患者需求，对其进行保胎，故予补肾益气，养阴清热、固冲安胎，后期宫内孕确凿无疑，胚胎发育良好，方可稍放松警惕，目前该患者尚在回访期内，未诉特殊不适。

纵观始末，该病围绕月经发作，具有明显的周期性，因而提出应顺应月经周期中精气血转化及胞宫藏泻规律进行分期调治，但由于非经期时间长，气血阴阳转化较多，故以此期为主。经行时因势利导、化瘀通经、理气止痛为要；非经期肾阴肾阳渐长、气血日益充盈、阴阳转化和谐，治疗应补肾扶正，破血逐瘀，调理气血，准确把握好正邪虚实、标本缓急的基本病机，有的放矢，药到病除。