PBL教学模式联合MDT在住院医师规范化培训胃癌教学中的探索

何靓 饶竹青 王建 徐同鹏

摘要：目的：探讨PBL联合MDT模式在临床胃癌教学中的效果。方法：选取南京医科大学附属第一临床医学院2013—2015年在肿瘤科规范化培训的规培生共59名，随机分为实验组（PBL+MDT教學法）和对照组（LBL教学法），分别按照各组教学模式进行临床教学，比较两组教学效果以及教学满意度的差异。结论：胃癌的PBL-MDT模式有助于提高规培生临床综合思维以及实践能力，值得今后加以进一步推广应用。

关键词：PBL；MDT；胃癌；临床教学

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2019）05-0160-03

胃癌在我国发病率与死亡率居国内消化系统恶性肿瘤的首位[1]，随着胃癌患者数量的激增以及医学科学技术进步，有关胃癌的肿瘤学知识发展迅猛，与各个学科知识点交叉日益增多。近年来，胃癌治疗已趋向于多学科综合治疗（multi disciplinary treatment，MDT）和个体化诊疗模式。MDT最早在20世纪90年代由美国安德森肿瘤中心提出，提倡以患者为中心，合理应用现有各种有效治疗手段，制定最适合患者的个体化治疗方案，以期获得最佳治疗效果[2]。目前MDT诊疗模式已成为胃癌治疗的主流趋势[3]。

20世纪60年代加拿大麦克玛斯特大学医学院最早提出以问题为基础学习（problem-based learning，PBL）的教学模式[4]，这是一种以学生为主体、教师为引导的新型教学模式，与传统的教师授课（lecture based learning，LBL）相比，具有开拓学生创新思维，调动学生自主学习的优势，越来越受到教学工作者和学生的青睐[5]，在我国，PBL教学仍局限于一个学科领域，不利于学科间交融[6]，以MDT诊疗模式为导向的PBL教学有利于打破这种学科间的壁垒，以更好地培养医学生的综合能力。

2013年教育部、卫生部等多部门联合开展临床医学“5+3”人才培养模式改革，医教协同，共同促进临床医学专业学位研究生与住院医师规范化培训医生（简称规培生）的规范化培养模式改革，在我院肿瘤科开展规范化培训过程中，以PBL教学模式为基础，以MDT小组引领，对规培生的临床教学进行了大胆探索，取得了较好的教学效果，现报道如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

选取南京医科大学附属第一临床医学院2013—2015年在肿瘤科规范化培训的规培生共59名，随机分为实验组和对照组，实验组共29人，男性15名，女性14名，平均年龄为（25.6±1.6）岁；对照组30人，男性16名，女性14名，平均年龄（25.7±1.4）岁，两组年龄、性别、离校成绩及无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。纳入标准：（1）自愿参加本研究，并签署知情同意书；（2）无严重精神及传染性疾病。

（二）研究方法

所有教学案例均来自于临床的胃癌患者，每周对规培生进行一次集中教学，教学内容围绕胃癌TNM分期、临床症状、治疗、预后四方面进行。所有临床带教教师均由胃癌诊治经验丰富的主治医师担任，教学教材结合2016版NCCN胃癌治疗指南。

1.试验组（PBL+MDT教学法）。第一周，提供典型胃癌病例病史、临床表现、相关实验室阳性结果、病理结果，根据胃癌流行病学、TNM分期，临床表现、诊断、治疗及预后等问题向学生提出问题，学生通过查阅教材、相关指南、文献以及胃癌诊疗规范获得胃癌相关知识，进行分组讨论；第二周，参与我院由胃外科、消化内科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、影像科、病理科等多专科专家组成的MDT团队进行的MDT讨论，制作幻灯片并汇报病例，记录病情分析结果及处理意见，陪同进行医患沟通，过程中，带教老师必要时予以适当引导。

2.对照组（LBL教学法）。采用传统教学方法，用PPT授课，并重点讲授胃癌治疗涉及胃外科、消化内科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、影像科、病理科等多学科协作，以患者为中心，给予个体化治疗，适当给出一些实例。

（三）教学效果评估

1.临床综合能力考核。结合具体胃癌患者，从病史采集、临床诊断、诊疗方法、医患沟通、预后判断、随诊指导、文献阅读等多方面进行临床实践能力考核，包含理论考试成绩、临床实践能力、技能操作、文献阅读等方面。

2.问卷调查。教学活动结束后，教师及两组学生分别填写匿名调查问卷。教师问卷内容包括：激发学习兴趣、提高自学能力、加深对理论知识的理解、提高理论联系实际能力以及提高临床思维能力五个方面，每项分数为1—10分；学生问卷内容涉及不同教学方式满意度，分为满意、基本满意和不满意三项。

（四）统计学方法

采用SPSS 18.0进行统计分析，计数资料以比例（百分比）表示，统计分析采用卡方检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05表示有统计学差异。

二、结果

（一）临床综合能力考核结果

试验组规培生的临床实践能力、文献阅读明显优于对照组（P<0.05），而理论考试成绩及技能操作考核成绩两组未见明显统计学差异（P>0.05）。见表1。

（二）问卷调查

1.带教老师对学生综合素质考评结果。在激发学习兴趣、提高自学能力、加深对理论知识的理解、提高理论联系实际能力以及提高临床思维能力五个方面试验组均优于对照组，有统计学差异（P<0.05）。见表2。

2.教学满意度。试验组规培生教学满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。试验组有1名规培生对教学不满意，主要原因是准备时间较长；对照组有7名不满意，原因是授课内容单调，联系实践较少。见表3。

三、讨论

胃癌是一个复杂的疾病，涉及多个学科领域，MDT通过多个学科探讨合作向胃癌患者提供个性化综合治疗方案以及高质量的医疗服务，使患者获得最大临床获益。MDT模式治疗胃癌已成为现代医学发展的必然趋势。

PBL教学模式首次由加拿大麦克玛斯特大学医学院于20世纪60年代提出，其主要思想是以问题引领学习，在教学过程中先问题、后内容，让學生由“被动的学习接受者”转变为“主动的学习研究者”[7-8]，从而提高学生解决问题和资助学习的能力。PBL模式以问题为基础，MDT以疾病为核心，两者结合，可以让学生更为熟悉胃癌诊疗模式，调动学生学习积极性，加深其对理论知识的理解，提高理论联系实际的能力，可以更好地向学生“授之以渔”，两者可谓相得益彰。

在本研究中，虽然两组规培生理论考试以及技能操作未见明显统计学差异，但在临床实践能力以及文献阅读方面，试验组表现更为优秀。另外在综合素质考评方面，无论是激发学习兴趣、提高自学能力，还是加深理论知识理解，提高理论联系实际能力，以及提高临床思维能力方面，试验组考评结果明显优于对照组，有统计学差异。并且在教学满意度上，试验组学生对教学也更为满意。医学是一门实践的科学，PBL+MDT教学模式虽然更为耗费时间与精力，但是有助于规培生对胃癌诊治形成全方位认识，有效地提高他们的实践以及临床思维能力，为今后规培生的临床工作打下坚实基础。

PBL-MDT教学模式较为复杂，要求教师、学生具备更强的基础素质，同时也要求教学单位具有充足病例以及完备的教学软、硬件条件。目前PBL-MDT模式仍处于探索阶段，对教学双方都是一个全新的尝试，需要在实践中进一步磨合，以形成更为完备、科学的教学方法。

综上所述，我科胃癌的PBL-MDT模式，突破了传统教学各科间的壁垒，将目前较为先进的PBL教学模式与MDT诊疗模式相结合，实现教学模式改革。这种教学模式有效提高了我科规培生临床综合思维以及实践能力，同时也提高了我科临床带教老师的综合素质及教学水平，充分发挥了我院胃癌MDT小组学科优势，值得进一步推广应用。

参考文献：

[1]Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer Statistics，2013[J].CA：A Cancer Journal for Clinicians，2013，63（1）：11-30.

[2]吕文平，张文智，蔡守旺，等.“多学科协作诊疗模式”应用初探[J].中华医学科研管理杂志，2012，25（1）：48-49.

[3]赵岩，朴浩哲，刘也夫，等.推动专科医院学科建设的措施与思考[J].中国肿瘤，2014，23（05）：373-375.

[4]Al Kadri HM，Al-Moamary MS，van der Vleuten C.Students' and Teachers' Perceptions of Clinical Assessment Program：A Qualitative Study in a PBL Curriculum[J].BMC Research Notes，2009（2）：263.

[5]Espey E，Ogburn T，Kalishman S，Zsemlye M，Cosgrove E.Revitalizing Problem Based Learning：Student and Tutor Attitudes Towards a Structured Tutorial[J].Medical Teacher，2007，29（2-3）：143-149.

[6]顾取良，李荷，何震宇，等.国内医学本科生物化学课程PBL教学效果的Meta分析[J].药学教育，2015，31（02）：30-33.

[7]Gukas ID，Leinster SJ，Walker R.Verbal and Nonverbal Indices of Learning During Problem-Based Learning （PBL） among First Year Medical Students and the Threshold for Tutor Intervention[J].Medical Teacher，2010，32（1）：5-11.

[8]Martinez W，Azzam A，Mack K.Student Near-Peer Co-Tutors in PBL Groups[J].Medical Education，2009，43（5）：475-476.