2型糖尿病患者静态平衡功能的分析

贾 佳 孟 岩 张黎黎 庄晓明

(首都医科大学附属复兴医院内分泌科, 北京 100038)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，可引起多系统损害，导致眼、耳、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起对应器官的功能缺陷甚至衰竭[1]。糖尿病患者由于易合并周围血管病变和神经病变、足部病变等，常发生步态不稳，造成跌倒。跌倒可导致患者伤残及死亡增加，严重影响生活质量。虽然有很多风险因素与跌倒有关，但最常见的风险因素是平衡功能障碍[2]。研究[3]显示平衡功能不良与跌倒风险的增加具有很高的相关性。2012年，Azidah等[4]研究发现中老年糖尿病患者跌倒率为18.8%，均存在平衡功能障碍。

评估2型糖尿病患者的平衡功能，可以预测其发生跌倒的风险，有助于早期做出针对性的干预，减少跌倒发生。临床上评价平衡功能的方法很多，随着现代医学的发展，临床上目前多用平衡仪来定量分析受试者平衡功能[5]，静态平衡功能检查是可靠的检测方法，其测量参数有轨迹图面积(surface of the statokinesigram，SSKG)、轨迹总长度、单位面积轨迹长、Romberg率(Romberg quotient，RQ)等。可以灵敏地反映静态平衡功能。本研究通过对2型糖尿病患者进行静态姿势图描记，分析2型糖尿病患者的平衡功能。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2018年10月期间于首都医科大学附属复兴医院内分泌科门诊就诊的2型糖尿病患者30例为病例组，其中男性14例，女性16例；平均年龄(50.83±1.30)岁。

糖尿病组纳入标准：①年龄30～60岁;②行动便利；③符合2型糖尿病诊断标准，即空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)≥7.0 mmol/L 或口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L。

排除标准：①严重低血糖；②耳源性眩晕、前庭神经炎病史；③严重视觉障碍及视野缺损病史；④脑血管病及其他颅脑疾患病史；⑤下肢畸形、重度骨质疏松、新发骨折病史；⑥未控制高血压、血压过低；⑦合并严重的心、肝、肾疾病及其他全身疾病；⑧肥胖：体质量指数(body mass index，BMI)≥30 kg/m2；⑨甲状腺功能减低病史；⑩长期大量饮酒史、乙醇依赖；其他影响肢体活动疾病及无法配合检查者(如痴呆、意识障碍等)。

同期在健康体检人群中选取年龄、性别与病例组相接近的，OGTT 结果显示糖耐量正常者为对照组，共计 30名，其中男性11例，女性19例，平均年龄(48.17±8.34)岁。

1.2 研究方法

全部受试者接受详细的病史询问，一般资料采集，耳科、眼科检查。内分泌相关检查：血糖、糖化血红蛋白、尿白蛋白肌酐比(urinary albumin creatinine ratio，UACR)、血脂、甲状腺功能。符合纳入标准的受试者进行静态平衡功能检查。

本研究使用PC708型静态平衡仪，测试在安静、光线明亮的环境下进行，受试者脱鞋站立于平衡仪标定的站立位置上(硬平台)，身体直立尽量保持不动、重心稳定，分别在睁眼、闭眼站立于硬平台，双眼直视显示屏正中央红色圆点60 s，记录睁眼、闭眼条件下身体压力中心变化轨迹(姿势图)，分别计算这两种条件下身体压力中心移动的轨迹图面积、轨迹总长度、单位面积轨迹长及Romberg 率。若测试过程中受试者自行晃动身体、转头、迈步、扶栏杆等，应停止测试，重新进行。测试过程中检查者站在受试者身边，做好防护。

1.3 观察指标

1)轨迹总长度：总轨迹长为一定时间内所经过路线长，反映身体自发摆动的程度。

2)SSKG：为包括90%身体晃动点的面积，通过轨迹图面积的大小可以从整体上判断平衡障碍的程度，面积越小，说明维持平衡稳定能力越强。

3)单位面积轨迹长：轨迹总长度与轨迹图面积比值，反映患者平衡控制能力。

4)Romberg率：指直立位闭眼与睁眼条件下轨迹图面积比值。反映患者去除视觉因素下，在保持自身姿势时，前庭觉与本体觉代偿能力，以及视觉反馈对患者平衡功能的影响。在这几种观察指标中，单位面积轨迹长是平衡控制能力指标。轨迹总长度、轨迹图面积、Romberg率是维持平衡稳定能力的指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

本研究共入选研究对象60例，糖尿病组30名，对照组30 例，两组间性别、年龄、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

两组间低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、三酰甘油以及促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)差异无统计学意义(P>0.05)。糖尿病组的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白及尿白蛋白肌酐比高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 糖尿病组与对照组一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general information between diabetic group and control group

2.2 两组睁眼站立于硬平台时静态平衡功能参数比较

糖尿病组在睁眼站立于硬平台时，单位面积轨迹长与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。SSKG 值、轨迹总长度及Romberg 率大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

2.3 两组闭眼站立于硬平台时静态平衡功能参数比较

糖尿病组在闭眼站立于硬平台时，轨迹图面积、轨迹总长度均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。单位面积轨迹长小于对照组，Romberg率大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表2 睁眼站立位平衡功能指标Tab.2 Comparison of eye opening and standing balance function index between two groups

DM:diabetes mellitus;SSKG:surface of the statokinesigram.

表3 闭眼站立位平衡功能指标Tab.3 Comparison of eye closed standing balance function index between two groups

DM:diabetes mellitus;SSKG:surface of the statokinesigram.

3 讨论

静态姿势平衡是指人体在卧、坐或站立位，不受任何外力作用和自身躯体与头不动，而人体重心处于平衡的状态[6]。维持姿势平衡的系统由三部分组成：感觉统合、运动协调、中枢控制。感觉统合包括有本体觉、前庭觉、视觉。一种或一种以上的感觉输入障碍或中枢整合功能异常都可能导致人体平衡障碍甚至跌倒[7]。糖尿病患者由于合并神经系统(中枢神经、外周神经)病变、血管病变、眼底病变以及肌肉萎缩等问题，导致平衡功能异常发生率显著增加[8]。

Chau等[9]研究发现，糖尿病组较正常对照组存在平衡功能障碍，患有糖尿病周围神经病变患者在保持平衡中更依赖于视觉。黄小兵等[10]对33例糖尿病患者及37例对照者分别进行硬平板和泡沫板的睁、闭眼共计6种感觉模式的平衡功能测试，研究显示2型糖尿病患者平衡功能和稳定极限能力呈明显下降趋势。在本研究中，糖尿病组在睁眼及闭眼状态下，轨迹总长度、SSKG均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),提示糖尿病组维持平衡稳定能力较对照组下降。这与研究[10]结果基本一致。

本研究结果显示，睁眼站立位时，糖尿病组和对照组的单位面积轨迹长差异无统计学意义(P>0.05)。说明在本体觉、视觉、前庭觉均未受到干扰的情况下，糖尿病组的平衡控制能力较对照组差异无统计学意义(P>0.05)。可能与视觉，本体觉及前庭觉相互代偿，来维持平衡控制能力稳定有关。同时，糖尿病组Romberg率大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示糖尿病患者闭眼状态下维持站立位静态平衡，前庭觉与本体觉代偿能力较对照组下降，同时，视觉反馈对糖尿病患者平衡功能更有影响。与沈晔等[11]对老年糖尿病周围神经病变患者进行平衡功能分析的研究结果一致。

研究[12]显示，糖尿病合并症中糖尿病微血管和周围神经病变可能是引起患者平衡功能障碍的病理生理学基础之一。多项研究[13-14]显示糖尿病患者平衡障碍主要与其周围神经病变导致本体觉功能减退有关。Riandini等[13]对糖尿病周围神经病变患者进行平衡功能检测发现，下肢拇指伸肌力量下降，身体摆动速度增大，平衡功能评分降低。Crews等[14]发现糖尿病患者感觉运动功能减退，本体感觉传导减退，骨骼肌肉及神经肌肉受损，足部及肢体疼痛导致跌倒风险增加。但影响平衡功能因素不仅仅是本体感觉传导。

在正常情况下，人体平衡的维持需借助前庭觉、视觉和本体觉所提供的外周感觉信息进行综合处理，又称为平衡三联。3个系统中的任何一部分出现问题都可以表现出头晕或身体不稳。近期的流行病学研究[15]表明糖尿病患者前庭功能损害的比率达到70%，因此前庭功能损害可能也是糖尿病平衡障碍的主要因素。同时糖尿病患者糖尿病视网膜病变患病率为24%～37%[16]，视网膜病变可影响平衡三联中的视觉输入，从而影响平衡功能。Morimoto等[17]研究发现，糖尿病视网膜病变和肢体麻木均可以导致身体不稳，平衡功能减退。

综上，2型糖尿病患者平衡功能较正常人呈明显下降趋势。提示医务工作者在临床中应关注患者平衡功能，避免跌倒发生。出现跌倒的糖尿病患者应及时就医，完善平衡功能及相关检查。对于平衡功能障碍的预防国外有研究[18]表明通过适当锻炼可以提高姿势稳定性，降低跌倒风险。