医保加强定点医药机构考核的回顾与建议

侯仲华 唐剑华 蔡海清 肖细军

（江西省人社学会医保专委会 南昌 330046）

为满足参保人的就医购药需求，我国基本医疗保险定点医药机构（含定点医疗机构和定点零售药店）随医保制度发展同步快速发展。为加强定点医药机构管理，提高医保服务质量，规范医保服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率，各地积极探索对定点医药机构进行考核，通过设立考核指标、完善考核方式、强化结果运用，取得了积极成效。但在定点医药机构考核工作中也存在一些具体问题。如何进一步完善定点医药机构考核工作，成为当前医保经办管理的重要课题。本文通过分析对定点医药机构综合考核的必要性，在总结各地主要做法及存在问题的基础上，提出完善定点医药机构考核的建议。

1 定点医药机构考核的必要性

1.1 定点医药机构协议管理的需要

各地基本实行定点医药机构协议管理，由医保经办机构与定点医药机构签订服务协议的方式来规范定点医药机构服务行为。服务协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理、总额控制指标、付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输标准等内容。如何判断定点医药机构是否切实履行协议，为参保人提供高效、优质、合理的服务，在客观上要求对定点医药机构进行考核评价。

1.2 医保基金收支平衡的需要

近年来，各地医疗费用平均增长率明显高于GDP年均增长率。医疗负担的不断加剧严重影响居民的生活水平，参保人员尽管能够享受基本医疗保险待遇，但一旦发生大额医疗费用，个人自负比例较高时，患者将难以承受。同时，医疗费用过快增长将使医保基金无法实现收支平衡。建立科学的医保定点医药机构评价体系，定期开展评价，可促使医药机构发现和认识到自身在管理上存在的问题，不断加强服务能力建设，完善医疗服务行为，合理控制医疗费用增长,共同维护医保基金的收支平衡。

1.3 规范定点机构服务行为的需要

医疗市场是卖方市场，医疗服务提供者与医疗服务消费者之间存在信息不对称，易产生道德风险。近年来，各地通过监督检查发现，定点医药机构普遍存在不规范、不合理的医疗服务行为，造成医疗服务质量下降，医保基金浪费。对定点医药机构进行考核评价并向社会公布，有利于参保人员了解各定点医药机构的服务情况，从而促进各定点医药机构之间的相互竞争，自觉规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，维护医保基金安全。

2 定点医药机构考核主要做法

为完善基本医保定点医药机构管理体系，切实保障参保人员权益，各地积极开展定点医药机构的考核工作，制定了详细的考核方案，但做法各有不同，主要体现在以下几方面。

2.1 考核工作分工

从各地开展定点医药机构考核的情况来看，考核的部门和职责分工不尽相同。一是建立考核小组开展考核。如咸阳市是由医保行政管理人员、医保经办机构稽核人员、专家等组成考核小组开展考核。二是医保行政部门联合经办机构开展考核。如无锡市是由社保经办机构负责对定点医药机构按协议进行监督检查，包括日常普查、专项检查和举报投诉核查等，并对照考核标准进行打分；社保行政部门负责组织相关部门结合上传信息数据及日常评分对定点医药机构进行年终考核。三是医保行政和经办机构分工负责考核。如苏州市社保行政部门依法对定点医药机构遵守社会保险法律法规情况进行行政执法检查，依法对医保基金的收支、管理和投资运营情况进行行政监督检查，依法对骗取医保基金支出行为作出行政处理、处罚决定。社保经办机构则根据与定点医药机构签订的管理服务协议实施日常检查考核工作，对定点医药机构遵守社会保险法律法规和政策、执行医保服务协议等情况进行监管。

2.2 考核方式方法

各地对定点医药机构的考核一般包括日常考核、年度考核和满意度测评三方面，但具体考核方式不尽相同。如苏州市日常检查考核主要以普查与专项检查相结合的方式进行，包括远程电子监控、医保智能审核、医保医师管理、参保人就医管理和专家评审等方法。参保人满意度调查主要是通过问卷调查形式，并将测评结果纳入检查考核评分标准。太原市年度考核以自查、集中会审、实地随机抽查、网络监控、群众走访等多种形式相结合方式进行。咸阳市日常考核通过参保人投诉、定期或不定期抽查来考核。年度考核每年度末集中进行，满意度测评列入日常考核和年度考核之中，主要包括参保人、专家、行风等测评情况。

2.3 考核主要内容

从考核内容来看，各地对定点医药机构的考核指标全面，涉及医保基础管理、医疗服务质量、购药服务、信息管理、群众满意度等各方面的内容。如苏州市对定点医药机构执行医保政策、履行医保服务协议等情况进行检查考核，并将参保人满意度调查及评价等纳入综合考核管理。太原市考核的重点是为参保人员提供医药服务情况、基本医保管理工作开展情况、基本医保服务协议执行情况、定点医药机构及工作人员资质是否齐全有效及变更情况等。

2.4 考核结果运用

各地一般将考核结果作为定点医药机构考核等次、医保服务质量保证金兑付及续签服务协议的依据。如苏州市社保经办机构按年度核定的各定点医药机构的医保基金结付费用的5%作为考核款，在年终决算时根据协议履行情况及年度考核结果进行结付，年度考核分值低于75分的，为不合格单位，考核款不予支付，医保定点协议自然终止，并向社会公示。连续三年获得年度先进的定点单位，授予“和谐医保定点单位”称号。太原市定点医药机构资质年度审核结果作为下年度是否具备定点医药机构资格和签订服务协议的主要依据，资质不合格实行一票否决，不再续签服务协议。按考核得分返还定点医药机构保证金，得分为95分以上（含95分）保证金全部返还，得分95分以下，每降低1分保证金返还减少1%。无锡市年度考核总分与年终费用结算、诚信等级管理相挂钩，以履约保证金为基数，根据定点医药机构年度考核总分，确定六个档次，每档次分别确定扣款比例，年度考核总分在60分以下的，履约保证金不予结付，终止医保服务协议，停止医保结算关系，并向社会公布。厦门市利用医保信息系统进行年度考核，指标的70%都可以在信息系统内自动完成,并且还将考核结果与医院院长的年薪挂钩，在政府对医院院长的综合年度考核指标中，医保的考核占10%的比重，提高了考核结果的应用效率。

3 定点医药机构考核存在问题

3.1 考核指标太空泛，缺乏针对性

从各地考核的指标设计来看，基本都围绕定点医药机构执行医疗保险政策、履行医保服务协议、落实监管制度等情况进行指标设计。以某城市定点医疗机构分级评定指标为例，包括日常类、档案类、现场类、数据类和群众满意度共5大类109项指标。从具体指标来看，有些指标的考核对定点医疗机构协议管理没有太大意义。同时，考核时有群众满意度评价，但社会评价不足。可以看出，虽然考核指标设计全面，但由于针对性不强，既增加了定点医药机构的负担，也增加了考核工作量。

3.2 考核程序复杂，缺乏操作性

从各地开展定点医药机构考核工作来看，一般采取听取定点医疗机构自查情况报告、查阅有关文件资料、现场查看核实、数据分析、满意度测评、病案资料抽查评审等方式进行。虽然通过上述方式可以实现对定点医药机构的全面考核，但由于考核信息化水平较低，随着定点医药机构规模不断增加，按照传统考核的方式进行考核，考核工作量太大，难以快速高效地完成所有定点医药机构的考核，且需投入大量的人力和物力。

3.3 专业人才不足，缺乏执行力

从各地监管队伍的人员配备来看，一般由医学、药学、护理、管理、社会保障等专业的人员组成，虽然各方面人才都具备，但有医学背景的人才有限，并且部分工作人员不是在编人员，监管队伍人员稳定性不够，且工作量跟工作人员数量不成正比。除此之外，根据定点医药机构考核指标分析，涉及到大量临床专业知识，需要非常精通医学的专业人才才能胜任，特别是查看病历，判断病历是否规范，判断医疗过程中是否有不合理检查、不合理收费、不合理治疗、不合理用药等行为，更需要医学人才。在对定点医疗机构的考核中，与具有丰富临床经验的医学工作者相比，经办机构明显存在信息不对称、违规行为定性难、谈判处于弱势等问题，专业人才不足难以保证考核的覆盖面和深度。

4 完善定点医药机构考核建议

4.1 把握考核重点内容

在对定点医药机构考核中，建立统一的考核指标体系是一项艰巨的系统工程。定点医药机构的考核指标体系设立应全面、准确地概括医疗保险工作的特点，重点应从两个方面确定：一是定点协议履行情况。如前所述，目前我国对定点医药机构的管理采取协议管理的形式，医保经办机构每年与定点医药机构签订和续签定点服务协议，以确定医药机构具备为医保参保人提供医疗服务的资格，因此，评价定点医药机构在医保工作中的好坏，离不开对定点医药机构服务协议履行和遵守情况的检查、考核。二是参保人是否满意。由于定点医药机构是作为医保中的医疗服务提供方，而参保人作为医疗服务享受方，参保人是否对定点医药机构提供的医疗服务感到满意，也是评价定点医药机构的重要内容。因此，定点医药机构考核指标的确定，应以定点协议履行情况和参保人满意为准则,进行综合选择。

4.2 科学设立考核指标

对定点医药机构进行监管的主要目的是加强定点医药机构管理，提高医保服务质量，规范医保服务行为，保障参保人员权益，提升医保基金使用效率。因此，在设立考核指标时，应围绕上述目标，结合定点服务协议进行设立，做到重点突出。以定点医疗机构为例，不同的医保支付方式，医疗机构的服务行为将有所不同。按服务项目付费时，医疗机构易出现诱导需求，提供过度医疗服务的现象。按服务单元付费时，医疗机构可能降低患者入院标准、分解处方或住院，降低医疗服务质量，推诿重病患者。总额预付时，总额预算偏低会诱导医疗机构减少服务数量，降低服务质量；总额预算偏高也会造成医疗供给和医疗费用过度增长，参保人员可能得不到全面科学的医疗服务。按人头付费时，易诱导医疗机构推诿重病患者，选择低风险人群，或医疗机构为节省医疗费用减少医疗服务数量，降低医疗服务质量，还可能出现医疗机构与参保者联合作假，增加医保机构审核监控成本。按病种付费时，医疗机构易诱导患者多次出入院，同一病案多次补偿，还可能降低医疗服务质量，当诊断界限不清晰时，可能会提高诊断级别。定额付费时，医疗机构为防止超出定额付费标准，可能存在降低服务质量，推诿重病患者或分解住院次数的行为，也存在医疗机构虚报住院人次、骗取医保基金的风险。因此，各地在设立考核指标时，应结合本地医保支付方式，科学制定考核指标，通过考核有效规范定点医疗机构的行为。

4.3 依托信息技术完善考核方式

通过听取定点医疗机构自查情况报告、查阅有关文件资料、现场查看核实等传统方式进行考核，难度大、效率低。各地可在科学设立考核指标的同时，借助医保智能监管平台，实现对定点医药机构的信息化综合考核。同时，根据医保对医疗服务的监管需求，特别是针对参保人员、医疗机构、医师、用药、诊疗等重点监控内容，加强医保智能监控系统中包括医疗机构、医保医师、疾病诊断、药品、诊疗项目、服务设施等基础信息库的建设，从而通过医保智能监控系统实现对医疗服务事前预警、事中控制、事后审核的全过程、全方位监控，及时发现和处理医疗服务过度、违规、欺诈等行为。

4.4 加强人才队伍建设，提高工作成效

在医保管理工作中，临床医学、经济学、社会保障学、卫生经济学、统计学、法学、管理学、保险学等专业知识是经常要运用的基础知识。医保工作人员素质、政策业务水平、管理能力优劣直接关系到对定点医药机构管理的效果。为此，各级医保经办机构应切实加强医保干部队伍的培养，通过岗位培训、政策研讨、短期培训、轮岗交流、考试考核等形式，促使工作人员不断钻研医保基础理论、政策业务知识，不断提升服务水平、业务水平和专业化水平。同时，要加强稽核队伍建设。可参照上海、天津的做法，争取增设医保基金监督管理机构，组建专业化的行政执法队伍。

4.5 探索建立独立的第三方监管机制

由于经办机构监管人员力量有限，可建立第三方监管机制，引入第三方监管力量对定点医药机构进行日常监管。一是群众监督。主要是发动群众力量广泛参与，一旦发现违规行为可通过拨打投诉举报热线或其他方式告知经办机构，情况一旦属实，给予一定的举报奖励。二是专业人员监督。可委托社会专业学会组织的专业人员，不定期对定点医药机构的医疗行为、医疗费用等进行核查。三是新闻舆论监督。主要是邀请新闻媒体参与到定点医疗机构监管中来，形成社会共同监督的环境，增强对违法违规行为的震慑作用，共同促进定点医药机构自觉规范医保服务行为。

4.6 强化考核结果的运用

对定点医药机构进行考核是医保经办机构管理定点医药机构的有效手段，各级经办机构应科学合理地运用好定点医药机构的考核结果，以有效发挥其激励约束作用。一是将考核结果作为评优评先的重要依据。各地可根据定点机构数量情况，结合考核结果排名确定一定数量的机构为优秀等次并颁发荣誉证书。二是将考核结果作为医保基金拨付的依据，包括月度预拨、年度考核预留金等，根据考核结果确定月度预拨比例，决定是否全额返还年度考核预留金。三是将考核结果作为续签服务协议的依据。年度考核合格的定点医药机构可续签服务协议，年度考核结果不合格的定点医药机构可采取末位淘汰制，对排名靠后的定点医药机构，不续签服务协议，退出医保定点范围，并明确在一定时间内不得重新申请纳入医保定点范围。