对标首都功能 推动医保实现五个高质量转变

□文/于鲁明

发展医疗保障事业的初心和使命是全方位、全生命周期为人民群众健康提供基本保障。党中央、国务院和北京市委市政府历来高度重视这一事关人民群众健康福祉的重大民生工程。习近平总书记明确指出，全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础，要深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色医疗保障制度。为更好贯彻落实以习近平同志为核心的党中央关于做好医疗保障工作的战略部署以及市委市政府工作要求，对标首都功能，对标北京建设国际一流的和谐宜居之都，对标人民群众在医疗保障领域日益增长的美好生活需要，首都医疗保障事业要在新时代全力实现五个高质量转变。

一是由偏重基金管理向建立完善政策制度机制高质量转变。坚持落实兜底线、织密网、建机制要求，立足医保基金从收到支全过程，立足医疗保障政策从小到老全生命周期，在首都建立完善十五项医疗保障政策制度机制，做到筹资规模科学合理、保障政策立体多元、基金支出安全高效。在基金筹集层面，完善科学合理的城镇职工医保筹资和城乡居民医保筹资动态调整两项机制，并逐年缩小两者待遇保障差距。在保障政策层面，围绕构建全方位、立体化、高水平的首都医疗保障政策制度体系，建立完善医疗服务项目价格动态调整、医保药品目录和服务项目目录确定调整、药品耗材新阶段阳光采购、“两低一特”困难人群医疗救助政策调整、城乡一体的大病和补充医疗保险、多层次医疗保障体系对接建立等六项机制。在基金支出层面，全力维护首都医保基金安全，着力提升基金运行综合效益。探索建立对区政府健康责任落实和区医保局绩效考核机制，优化完善有进有出的定点医药机构动态调整机制，建立完善科学的协议医疗机构基数系数确定和奖惩清晰的清算机制，建立完善公立医疗机构提质增效联动评价机制，探索建立参保人员基金节约奖励和基金滥用惩戒机制，优化完善依托大数据分析应用手段防范和打击欺诈骗保的常态警示和交叉飞行检查机制，探索建立整体评价医疗保障政策的缺陷管理闭环螺旋式质量提升改进机制。

二是由偏重追求参保人满意向参保人、定点医药机构、医药企业和政府四方满意高质量转变。坚持以各方共赢为价值导向，推动医保利益相关方良性发展。引领参保人主动节约医保基金，更好应对大病风险并持续改善医疗保障待遇。优化定点医药机构医保基金使用结构，提升基金使用含金量，更好符合医药机构呼声，支持促进医药机构高质量发展。充分发挥医保基金对医药企业的杠杆撬动作用，促进医药企业创新发展，为人民群众提供更多优质好药。引领各区政府和区医保局更好构建大卫生、大健康治理格局，加大公共卫生投入，将疾病预防控制摆在更加突出位置，提升公共卫生政策和医保基金的整体社会效益。

三是由保障急慢疾病人群向保障群众全方位、全生命周期健康高质量转变。坚持以全方位、全生命周期为落脚点，加大对一老一小等处在全生命周期两端人群的医疗保障力度。妥善解决孤独症等特殊疾病患儿群体的诊疗康复和社会融入问题。对60岁以上老年人群，按照实际需求通过医养结合、完善长期护理保险制度等形式予以细分保障。

四是由医保总额控制向提质增效高质量转变。坚持以提高医疗服务质量为指挥棒，切实改变现行医保管理偏重通过总额控制来进行控费的方式。推动医保总额控制等管理机制与三级公立医院绩效考核指标有机衔接，建立一套能够全链条体现定点医院收治病人结构差异、诊疗疾病难易、费用质量好坏和医疗水平高低的质量考核评价、核算和激励约束体系，公开透明引导定点医疗机构向精细管理要效益，向患者满意要效益，更好守护人民健康。

五是由福利型医保向健康风险互助共济高质量转变。坚持以健康风险互助共济为目标，深度改变当前参保人习惯把医保当成社会福利的现状。全面梳理测算统筹基金和个人账户资金，门诊和住院报销起付线、比例等待遇政策，构建健康风险互助共济数学模型。在保障群众基本医疗需求的基础上，充分挖掘医保基金的共济性，有效延伸用于大病和补充医疗保险、长期护理保险等新型医疗保障制度的探索建立。