青岛：探索长护保险的先行者

文/廖 化 海 韵

（作者单位：《中国医疗保险》杂志社）

我国长期照护保险制度尚未全面建立，国家层面的试点于2016年开始。青岛市基于问题导向，积极应对人口老龄化，在全国率先探索建立旨在解决失能失智老人照护缺失难题的长期照护保险制度。

青岛市1987年即步入老龄化社会，老年人口基数大、增长快、高龄化特点突出。截至2018年底，全市60岁以上户籍老年人口183.5万人，占总人口比例达22%。这其中，约有30万失能失智老人，生活不能自理，迫切需要社会性的长期照护保障。

1 制度发展历程

1.1 建立长期护理保障制度

青岛市探索建立长期照护保障起步早，过程长。2002年探索建立了家庭病床，2006年建立老年医疗护理，2011年探索建立医疗专护制度。这些政策的实施，缓解了失能者家庭的医疗护理负担，同时也为实行长期照护保险制度奠定了基础。

2012年7月, 青岛市出台《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，重点解决重度失能人员医疗护理问题。这是该市解决失能人员照护难题的制度创新。

从2015年起，随着基本医保实现城乡统筹，作为城乡医保统筹的配套文件，青岛市人社局出台了《青岛市长期医疗护理保险管理办法》，将农村参保人员也纳入长护保险保障范围，并于当年开始引入商业保险公司参与经办，从经办力量扩充、监管能力提升、专业技术手段加强等多个方面给予支持。

1.2 探索建立针对失智老人的精准护理保障制度

2016年，青岛市被确定为国家首批长护保险试点城市。为更好落实国家试点意见，2017年青岛市印发《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》（青人社发〔2016〕27号），对失智人员医疗护理和生活照料两方面的基本需求给予制度保障。实行“失智专区”管理，在全国率先探索建立针对失智老人的精准护理保障制度。

1.3 探索实施整合式新型长期护理保险制度

2018年，青岛以市政府名义印发了升级版《青岛市长期护理保险暂行办法》，探索实施整合式新型长期护理保险制度，实现了护理保险制度的创新升级。以多元化筹资为前提，以落实职工生活照料待遇为重点，以整合式照护服务为主线，着力构建筹资渠道多元化、保障内容多层次、服务提供精准化、经办管理标准化、质量监控信息化的保障模式。

2 制度创新及特点

2.1 多渠道筹资，破解资金来源难题

早在2012年，在没有国家上位法的情况下，青岛市主要通过调整基本医保统筹金和个人账户结构筹集资金。而今，职工护理保险资金通过医保基金划拨、财政补贴、个人账户代扣渠道筹集。其中，医保统筹金按照基本医保缴费基数总额0.5%的比例按月划拨，占总筹资额的65.9%，承担了主要的筹资责任；财政按照每人每年30元标准予以补贴；第三部分是按照医保个人缴费基数0.2%的比例，从在职职工本人医保个人账户资金中按月代扣。以上三项筹资年筹资总额12.9亿元。居民护理保险资金目前仍采取医保基金划拨方式，按照不超过当年居民医保基金筹集总额10%的比例划转，年筹资总额约5亿元。

为确保基金安全，青岛建立了风险调剂金。每年从职工和居民护理保险资金中按5%的比例提取建立风险调剂金，每年约6000万元，统一用于职工、居民护理保险资金的风险调剂和储备。

2.2 与医保有序衔接，同时理清边界

青岛建立的整合式照护服务模式和无缝衔接的服务保障机制，旨在为失能失智人员提供及时、连续、整合式的照护服务。服务内容主要包括急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等基本照护服务。重点对护理政策和服务资源进行整合，要求同一家定点护理服务机构负责对参保人的需求进行统筹考虑和整体提供，较好解决了以往照护服务碎片化问题。在保障内容上，与医保有序衔接，同时注意理清边界。这里的“医疗”不是传统意义上以治愈、抢救为目的的医疗，而是对疾病不可逆人员给予的一种维持性医疗照顾；这里的“康复训练（功能维护）”主要是对长期卧床人员进行的按摩、康复，与传统意义上的康复训练不同。

2.3 科学设定报销比例和结算标准

青岛市按照分类实施原则，梯次推进城镇职工和城乡居民护理保险。其中，职工护理保险兼顾医疗护理和生活照料等待遇，在全市同步实施；居民护理保险暂以保障医疗护理为主，生活照料等待遇根据资金筹集情况适时推进。

按照权利与义务对等原则，对职工和居民设定不同的待遇标准：参保职工报销比例为90%，参保居民报销比例为70%—80%。个人医疗费根据其实际消费按比例报销。职工基本生活照料费实行限额结算方式，并与评估等级挂钩。失能评估等级为三、四、五级的，入住机构每月按照660元、1050元和1500元的限额标准支付。对居家的参保人，每周最多可享受3、5、7个小时的照护服务，每小时按照50元标准结算。重度失智职工比照失能人员评估五级享受基本生活照料待遇。

2.4 服务形式精准设计,需求供给突出整合式照护理念

青岛市坚持以需求为中心，精准设计“4+3”护理服务形式，满足不同群体多样化需求。按照“群体分类、需求分类、服务分类”原则，针对失能人员的实际需要设计了4种服务形式：依托二级医院开展“专护”，依托护理院（养老院）开展“院护”，社区医疗机构登门开展“家护”，在农村地区依托卫生室开展“巡护”。针对失智人员，实行“失智专区”管理，设计了“长期照护”“短期照护”和“日间照护”3种服务形式。

在服务方式上，充分考虑参保人实际需求与现实供给可能，将其迫切需要的医疗护理、生活照料、康复训练（功能维护）、精神慰藉等多层面需求统筹考量，突出护理机构的全链条服务责任，既能够在养老护理院和居家提供专业化服务，又能够为家庭照料者提供技能培训和技术支持，促进医疗、养老、照护服务等各类资源深度整合，解决以往照护服务碎片化问题。

2.5 强化服务监管，确保基金安全

为了保障制度健康运行，青岛市建立了一系列监管服务机制。

一是建立长期照护需求等级评估制度。借鉴国内外先进经验，青岛市制定了本地化的失能人员需求等级评估标准、评估工具和评估流程。评估结果分为六级（0-5级），其中，三、四、五级可享受照护待遇，对失智人员，由临床专家根据疾病诊断意见和MMSE量表等综合确定，病情达到重度者方可享受待遇。

二是建立护理服务机构资质准入制度，明确准入标准和条件并实行协议管理, 坚持公立、民营一视同仁，鼓励社区嵌入式微型连锁机构发展。

三是开发护理保险业务经办和服务专用App，实行智能监管。通过GPS定位、指纹识别等技术手段，对机构上门服务情况实时监控，确保服务质量和基金安全。

四是对护理服务实行标准化管理。标准化管理流程图在全市护理保险定点服务机构统一上墙公布，主动接受监督，确保其提供的护理服务有目标、有计划、有执行、有评价。

五是建立社商合作经办机制。坚持政府主导下的社会共治，加强和社会有关方面的合作沟通和互动，依托商保公司和长期照护协会等专业第三方机构参与服务和监管，参与照护人才培训、护理机构辅导、促进服务质量提升等，有效提升监管绩效。

六是评估管理标准化。健全标准化的申办流程，参保人员从待遇申请、机构初筛、评估结论下达等各环节全部实行标准化管理，并引入第三方机构负责失能人员评估，提高评估工作绩效。

3 制度实施效果

目前，青岛长护保险制度实现城乡全覆盖，惠及860万城乡参保人。其中，职工374万人，居民486万人。7年来，累计支付护理保险资金17亿元，惠及6万多名重度失能失智人员。从运行情况看，取得了“个人家庭减负担、护理机构得发展、基金支出增绩效”的显著成效，走出了失能失智社会化照护新路子。

3.1 照护难题得到有效破解

2018年4月升级版长护险制度实施以来，全市65.8万名60岁以上参保职工中，1.94万名重度失能失智人员享受到保障待遇，实际保障率2.9%。从全国范围看，60岁以上人员完全失能率约为3%，青岛职工护理保险基本实现应保尽保。一年间，青岛市支付护理保险资金3.2亿元，其中医疗费2.5亿元，照护服务费0.7亿元。共有1.43万名职工享受了居家照护服务，护士、护理员等专业照护人员共上门服务77.5万人次，累计服务134.1万小时。过去“机构不能医、医院不能养、家庭无力护”的困局发生根本性改变。近2万人在享受良好照护服务后，有尊严地走完人生最后旅程。长护保险制度，通过共建共享，减轻了失能失智人员家庭经济负担和照护压力，明显增强了其获得感，维护了代际之间的良好关系，提升了人民对未来的预期，有利于促进社会和谐稳定，体现社会文明进步。

3.2 护理服务市场快速培育发展

我国老龄化来势猛、发展快，养老照护服务业相对滞后。许多失能失智老人在家居住无人照料，聘人照料和入住机构拿不起钱，想入住医养结合的低收费养老机构又一床难求。老年护理的社会需求很大，单靠政府投入，财政无法承受。社会力量挣不到钱也不愿投入，这个矛盾在各地都很突出，亟待解决。青岛实施长期护理保险后，有了基金的支付，增强了社会力量投入长期照护服务业的吸引力。目前该市护理服务机构已发展到700多家，其中民营机构近九成，护理保险服务平台基本形成，促进了养老、医疗机构的合理定位与转型发展，带动了创业就业。全市专业从事照护服务的人员超过1.5万人。

护理服务机构专业素质和服务能力明显提高。以失智照护为例，由于照护难度大，长护制度建立前，绝大多数养老机构拒收失智老人，即使接收了，护理方式和内容也简单粗暴，缺少人文关怀，有的机构甚至对老人进行捆绑约束。2017年以来，先后三批15家单位纳入试点，经过两年运行，情况有了明显变化。参与试点的单位从以前的简单看护，转变为医疗护理、生活照料、心理疏导、精神慰藉、情感照护等全方位专业服务，更加注重人性化，着重进行情感护理。有的学习借鉴先进国家失智专业照护经验和理念，形成了自己的服务特色；有的护理服务机构积极改造设施设备、提升照护服务能力，吸引失智老人入住，形成了良性竞争环境。目前失智专区管理模式已在全市全面推开。

以青岛市福彩四方老年公寓为例。该机构在未开展长期护理保险业务之前，设有医务室，只有一个大夫、一个护士。据院长杨乃发介绍，老年公寓在2002年以公建民营的方式成立，当时社会上还没有什么失能失智专业照护的概念，连年亏损，只能通过其它经营项目（洗浴中心）来弥补养老院的亏空，勉强维持运营。自从承担长期护理保险业务以来，该老年公寓运营情况明显改善，现在拥有医护人员89人，除了为入住机构的老人提供医疗护理服务，还面向周边社区居民，服务范围进一步延伸。医疗条件也不断改善，服务水平不断提高，老年公寓步入健康发展轨道。

3.3 医疗资源实现优化利用

青岛长护保险实施后，绝大多数失能失智老人回归家庭和养老院，不再滞留在大医院，这样，社会性住院问题，即老年人常年住院压床问题得到明显缓解，高精尖的临床医疗资源得以优化利用。累计支付的17亿元护理保险资金，共结算了2600万天的居家或在院护理服务。经测算，同样资金如购买二、三级医院住院服务是180多万天，相差14倍。可见，医保基金使用效益大大提高。

3.4 居家护理实现创新发展

青岛市居家照护服务人数占总数七成，基本形成以居家为主，社区、机构为辅的照护格局。居家照护是青岛照护服务体系建设的基础，越来越受到老年人和家属的欢迎。在青岛市政府的扶持和政策引导下，本地的居家照护服务公司（如言林居家）引进国际上先进的居家照护模式，运用互联网技术和创新的服务方式，通过专业护理措施和高效管理手段，以较低的运行成本提供了高质量的照护服务，使服务对象足不出户就能得到专业的健康照护。

张华是一位64岁的退休女工，2018年10月因脑胶质瘤成了植物人，需要经常更换胃管、尿管，预防褥疮等，这对没有专业护理能力的普通家庭来说是个灾难。如果选择“院护”，经济上有困难，如果家属选择自己在家照护，又缺乏专业能力和足够的精力。李圣义是张华的老伴，63岁，退休金只有2200元。正当他对生活陷入绝望之际，医保部门及时为其办理了居家照护需求等级评估，言林居家安排护士小谭每周提供7小时上门服务。居家照护50元/小时，个人只需承担10%，每月费用不到150元。现在，李圣义没了后顾之忧，逢人就说：“感谢国家，要不是有了好政策，我真就跳楼了！”

护士小谭是位31岁的男青年，曾在一家三甲综合医院工作四年。他每天为张华提供的服务主要包括：尿管护理、胃管护理、皮肤护理、生命体征检测等。如遇突发情况，这种基于互联网信息技术的上门服务模式，会派单给距离最近的护士或护理员上门处理，就像美团外卖和滴滴打车一样，及时响应，随叫随到，非常适合居家护理服务的需求。

4 体会与思考

7年来，青岛始终围绕“为了什么人”“重点解决什么问题”进行总体制度架构设计，实施渐进式改革，重点突破、分步实施，试点先行、循序渐进，实现了护理保险制度从无到有、从职工到居民、从城镇到农村、从保障失能到兼及失智、从解决医疗护理到提供生活照料，从落实照护待遇到开展延缓失能失智的持续创新发展，不断拓展保障范围，丰富保障内容，完善制度体系。

4.1 以基本医保为依托，以医疗护理为突破口，以城乡整合为契机，渐进实施并完善长护保险

青岛市先是通过家庭病床等方式将失能老人的医疗护理相关费用纳入医保支付范围，再在医保框架内建立医疗护理保险，不必另行筹集基金和另设操作管理平台，相对容易一些。通过一个过渡性的制度，逐步扩大保障范围，探索筹资渠道，积累管理经验，培育服务队伍，完善护理服务和经办管理平台，最后水到渠成地建立了真正的长期护理保险制度。

政策完善的过程中，又以基本医保制度实施城乡整合为契机，青岛长护保险实现了城乡居民全覆盖。目前居民筹资水平仍偏低，且允许参保居民根据自身情况选择缴费档次，享受不同的待遇标准。随着经济的发展，居民两档待遇逐年接近，正在逐步走向保障水平的统一。这项政策对于缩小城乡差别、促进社会和谐也具有重要意义。

4.2 大力扶持民营照护机构发展，社会力量成为长期照护服务体系的主体

青岛市坚持公立、民营一视同仁，建立市场化竞争机制，通过政策扶持，鼓励引导医疗机构承担长护保险业务。稳定持续的资金注入，撬动了社会资源向养老照护领域配置。通过鼓励民营养老机构内设医疗机构，为在院参保人提供专业化护理服务，鼓励社区医疗机构开展上门居家照护，促进社区民营照护机构的发展。目前，民营机构承担业务量占98%以上，成为照护服务的主力。这是青岛长护保险形成良性发展和保持竞争活力的关键。

4.3 立足国情，坚持国际视野，彰显特色

发达国家和地区对护理保险制度进行了几十年探索实践，积累了宝贵的经验和教训。青岛注重把握国际发展新趋势，充分考虑“疾病和衰老”并存的带病老龄化现实（青岛7年的数据显示，需要照护的老人带病率98%以上）。为此，青岛市基于对美国华人社区兴起的“老人全包式照护服务”、日本介护保险2025年规划目标“发展全人医疗及社会照护整合系统”、我国台湾地区长照2016年启动的整合式照护服务试点项目等的思考和借鉴，坚持以需求为中心，基于整合资源和效率提升考虑，对保障内容和服务资源进行有机整合，实行整合式照护模式，并规定享受护理保险待遇期间不享受医疗保险待遇，实现与医疗保险既厘清边界又有序衔接，这是青岛长护保险制度设计和运行的一个鲜明特点。

世界银行预计，2050年我国65岁以上人口占比将达到26%，我国将以极快的速度进入超高龄社会（65岁以上人口超占比超过21%，WHO）。届时长期照护保险制度可持续发展将面临严峻挑战。日本、德国、英国及我国台湾地区的数据显示，被动给予失能失智人员护理保障的做法，已让其政府财政不堪重负。开展延缓失能失智工作成为发达国家和地区积极应对老龄化的新趋势和重要政策选择。为此，青岛超前谋划，提前应对，在国内率先提出开展延缓失能失智工作，这是该市积极应对老龄化挑战的又一创新举措。