论医保基金监管中协议管理模式的优化使用

张 卿

（中国政法大学 北京 100088）

本文所指的协议管理制度是指2015年国务院取消基本医疗保险定点零售药店资格审批和定点医疗机构资格审批后，基本医疗保险行政部门所属的医疗保险经办机构根据依法设立的各类医药机构的申请，对其具体条件、能力等因素进行评估、协商并最终择优确定签约对象来签署基本医疗保险服务协议；签约的医药机构（也称为“定点医药机构”）根据协议向参加基本医疗保险的人员提供相关服务，经办机构根据协议的权利义务约定付款并对“定点医药机构”履行协议的情况进行监督管理的一系列过程的相关制度安排。

相比较，在2015年取消前述基本医疗保险定点零售药店资格审批和定点医疗机构资格审批前，尽管经办机构也同定点医药机构签署基本医疗保险服务协议，但该协议管理本质上从属于资格审批。只有通过资格审批的定点医药机构才能进一步签协议；对定点医药机构的管理，主要是通过前置审批方式来完成。从本质上看，本文所指的协议管理是政府部门或其授权的机构使用购买力，通过行政合同的方式要求和其签订合同的另一方当事人来提供约定的产品和服务进而实现政府监管目标的一种管理手段。它是一种不同于传统政府“命令控制型”监管方式的市场化管理手段。目前，我国理论界和实务界对此市场化管理手段的优点的认识尚未深入，相应制度设计未能体现和发挥其优点。本文先介绍了我国基本医疗领域协议管理制度从其萌芽到目前充分发展的历史过程，然后再从理论上深入分析协议管理较行政许可模式、价格监管模式优点的基础上，对我国现行基本医疗保险协议管理制度提出优化建议。

1 协议管理制度较行政许可模式在实现监管目标方面的优势

根据2015年《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号，以下简称《指导意见》），协议管理目标在于“提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求”。那么，为实现上述目标，协议管理方式是否能比行政审批方式更有优势？如前所述，我国2015年前使用的医疗保险定点零售药店资格审批和定点医疗机构资格审批事实上是一种行政许可审批手段。行政审批（许可）手段是一种典型的政府监管手段，往往代表着比其它命令控制型监管手段更强的市场干预程度，因而只有在其它替代性手段未能实现监管目标时才使用。根据我国行政许可法第13条的规定：“通过下列方式能够予以规范的，可以不设行政许可：（一）公民、法人或者其他组织能够自主决定的；（二）市场竞争机制能够有效调节的；（三）行业组织或者中介机构能够自律管理的；（四）行政机关采用事后监督等其他行政管理方式能够解决的。”

医保行政部门使用行政审批手段时，是作为监管者的身份出现的。相比较，协议管理作为市场化手段，经办机构作为政府部门的代表是以上述服务和产品的支付方身份出现。由于医疗服务市场或医药市场存在的信息不对称问题，即医疗服务或药品技术的复杂性，消费者往往没有足够的信息为自己选择正确的药品。医生（作为服务提供方或其雇员）在很大程度上直接决定了参保病人实际接受的医疗服务和使用药品，他们可能会从服务或药品提供方的利益出发向消费者提供性价比不高、超出参保病人需要的医疗服务和药品（特别是在医疗服务或药品的质量受到严格监管的情况下）。与信息不足的参保病人相比，经办机构作为职业支付方，可以得到大量专业人士和现代信息技术的帮助，并掌握了大量的专业信息，能够有效克服参保病人的信息不足问题并形成和医药机构强有力的谈判地位。同时，在使用协议管理制度时，市场竞争机制的存在本身也会对医疗服务和药品提供方形成竞争压力，促使他们以更优的性价比来满足参保病人的基本医疗需求。经办机构还可进一步利用招投标程序的安排，增大医疗服务和药品提供方之间的竞争程度。因此，经办机构可以通过市场化的协议管理方式要求服务提供方以更优的性价比来满足参保人员的基本医疗需求。

相比较，如行政审批被使用，将直接影响或限制市场的竞争程度，可能导致市场价格整体上涨，使得以“更好地来满足参保人员的基本医疗需求”这一目标更难实现。不难理解，至少从名义上，行政审批应会比协议管理有更多的准入限制，可能进一步导致更多的医疗服务或药品提供方无法进入医保市场，并进一步导致市场竞争程度降低和价格上升等后果。其次，行政审批的使用必须满足公平、公正等程序要求，而协议管理则可根据缔约对象的不同，设立不同的条件。具体而言，协议管理能够针对行政相对人的具体情况进行个性化规定，无需向行政监管那样必须保证每个行政相对人之间的公平性。因此，在一些特定的服务和药品标准及价格难以通过行政监管来确定并要求所有医药机构来遵守时，往往可以通过招投标程序并同中标人签订协议来确定具体的服务和药品标准及价格。

此外，相比于行政审批方式单方命令和控制型的特点，协议管理方式能够更大程度地发挥行政/缔约相对人的积极性，鼓励行政/缔约相对人在特定情形下更多地提供信息和以其它形式参与，从而实现低成本、高效率的科学监管。随着现代社会经济和社会活动的复杂性提高，对一些经济和社会行为的科学、合理监管往往需要被监管者或行政/缔约相对人提供足够的信息才能完成。在一些特定情形下，行政机关可能收集信息有困难或者收集信息的成本极高，从而很难进行科学的监管。而采用行政协议的方式，可以使得行政/缔约相对人自觉主动地提供相关信息，降低监管成本并提高监管效率。

2 协议管理模式较价格监管在实现监管目标方面的优势

本文中所指的协议管理模式是指经办机构可以和医药机构谈判协商价格，而无需按照价格监管模式所确定的价格来进行支付。理论上，价格监管应在市场竞争机制无法发挥作用时使用。根据2016年国家发改委会同原国家卫生计生委等四部门发布《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）的规定：“公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。对人力消耗占主要成本，体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务，公立医院综合改革试点地区可探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。非公立医疗机构提供的医疗服务，落实市场调节价政策。基本医保基金支付的实行市场调节价的医疗服务，由医保经办机构综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，与医疗机构谈判合理确定医保支付标准，引导价格合理形成。”从上面的规定可知，对于可以利用市场竞争机制实行市场调节价的情况，上述意见明确规定了协议管理模式的使用。对于接受国家财政拨款并不以盈利为目标的公立医疗机构，市场竞争机制在理论上可能无法有效地运行，但上述意见仍然肯定了协议管理在一定程度上的使用。

从理论上分析，使用价格监管模式经常必须解决信息问题，监管者希望确定科学合理的价格（包括强制性和指导性价格），却又常常难以获得准确可靠的与成本相关的基础信息。相比较，协议管理往往有更多机会获取与成本相关的信息，在谈判过程或竞争过程中上述医疗服务和药品提供方往往会有意或无意地进行披露。此外，价格监管方式的使用往往在相当程度上限制市场竞争。而协议管理方式的使用不但不会限制竞争，还可通过一些招投标程序并以最高性价比作为选择中标人的标准来进一步促进竞争。

3 基本医疗保险协议管理制度的优化

前述2015年《指导意见》要求各地社会保险行政部门及时取消“两定”资格审查事项，转变行政管理方式，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。同时，要强化监管，及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务。但在2016年《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程（试行）》（人社厅发〔2016〕139 号，以下简称《经办规程》）中却仍然规定了事前准入条件。如定点医疗机构的申请条件可包括：遵守国家有关医疗服务管理的法律法规，符合医疗机构区域规划，有健全和完善的医疗服务管理制度，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，有稳定的执业场所，配备了必要的管理人员、设备和信息系统、工作人员，具备相应的从业资质，按规定参加社会保险等。定点零售药店的申请条件也与上述定点医疗机构的条件相类似，包括遵守药品管理、价格管理、零售药店区域规划等相关法律规定，有稳定的经营场所，配备了必要的管理人员、设备和信息系统等要求。此外，该《经办规程》还规定各统筹地区经办机构可根据定点医疗机构布局，参保人员需求，统筹地区基金支撑能力，业务经办能力的实际情况，确定每批次新增定点医药机构位置范围和数量。

许多地方政府或人社（医保）部门也依据《经办规程》制定了本医保统筹区的基本医疗保险定点医药机构协议管理规定。这些地方管理规定进一步细化上述《经办规程》规定的申请条件，甚至增设一些准入条件。如2017年北京市规定除要求经营场所已连续经营一定时限外，其它条件与上述《经办规程》规定的条件相一致。而广东省清远市对新增定点医疗机构申请条件的规定有一定特殊性。其规定的基本申请条件包括取得执业许可证，正常开展医疗服务，符合区域卫生规划和定点规划等；补充条件包括“普通门诊营业面积应近400平方以上，5名以上执业药师，其中至少两名主治医师以上职称，5名以上护士和相应的药剂检验放射等卫生技术人员，广东省基本医疗保险药品目录内的甲类药品品种不得少于200种，配备负责医保工作的专职或者兼职人员至少一人等”。

上述关于区域规划要求、稳定的经营场所、场所最低面积要求、医师及其他技术人员的最低人数、经营最低时限、新增定点医药机构位置要求和数量限制等准入条件，实际上变相保留了原有的行政审批制度，提高了市场准入成本，进一步限制市场竞争。在此情况下，那些成功进入市场的定点医疗机构显然不会最终承担这些提高的成本，而是通过提高价格将这部分增加的成本转移给医疗服务和药品购买方。在这些购买方有基本医保覆盖的情况下，这部分增加的成本将最终转移给基本医保基金承担。

上述关于健全和完善医疗服务管理和药品管理制度、医师及其他技术人员配备等关乎医疗服务质量和药品质量的要求，往往在这些定点医药机构申请人取得相关执业（或营业）执照（如药品经营许可证）时已被其它行政监管机关（如食药监局）所检查验证并继续监管。医保经办机构一方面可能缺乏对上述医疗服务质量和药品质量条件进行验证的信息和专业能力，另一方面在其它行政监管机关之外进行再次验证似乎收益不大，但医药机构却须付出很大的行政成本（包括拖延成本）。如四川省规定省医保局在每季度第1月才受理医药机构提出的申请，这意味着定点医药机构申请人一旦未赶上每季度第1月递交申请，就得等二个月才能提交。

上述区域规划的要求通常在定点医药机构申请人取得相关执业（或营业）执照（如药品经营许可证）时已被其它行政监管机关（如食药监局）所检查验证通过，经办机构再次核查的意义不大。进一步而言，其作为定点医药机构申请人需满足的条件也值得商榷。原因是该区域规划和新增定点医药机构数量限制的要求带来极大的限制竞争的负面影响。限制竞争所造成的成本很高，尤其是当小药店能够很灵活地满足消费者的需求时。更何况互联网医疗和药店都被纳入基本医保，符合区域规划的要求更缺乏正当性。

总体而言，当协议管理制度被用来替代原有定点医药机构资格审批制度后，我们应充分发挥其作为市场化手段的优势，避免通过协议新设市场准入条件来限制竞争，而是尽可能促进市场竞争机制发生作用。因此，上述《经办规程》和地方协议管理规定关于定点医药机构的申请条件中，除要求申请人建立与基本医保管理相适应的管理制度、人员安排和仪器设备外，不应强制性、统一地设立其它准入条件；这才能避免增加准入成本，避免对市场竞争施加不必要的限制。同时，使用协议管理制度，我们还应通过一些招投标程序等程序安排来促进市场竞争，使相关市场能以更低成本来更好地满足参保人员的基本医疗需求。