为医保事业新发展贡献更好的自己

□文/邱有为

1996年5月，荆州市被确定为全国医改扩大试点城市，1997年6月1日正式启动实施职工基本医疗保险新制度。1997年6月9日，是我大学毕业分配在原荆州市医管办政策法规科工作的第一天，也是我与医保工作结下不解之缘的日子。此后的22年，虽经历过多次机构改革，但我仍一直在医保工作岗位上从事基本医疗保险政策制定和医保管理工作。作为一名基层医保管理人员，我既是国家医改的见证者，又是荆州医改的直接参与者，感悟很多，成功的喜悦和工作的艰辛兼而有之。我这里想通过荆州医保的几大变化反映医保人善作善成的作为。

一是医保制度由单一覆盖职工到现在覆盖全民。医改前，荆州市实行公费、劳保医疗制度，1997年6月开始实施统账结合的职工基本医疗保险制度，筹资比例为“10+1”。由于筹资比例及参保门槛较高，绝大部分企业尤其是困难企业无力参保，当时的参保人员结构基本以机关事业单位人员为主。1998年底，为切实解决困难企业参保问题，荆州市实行不建门诊个人账户、只建住院统筹的医保制度，并按照“滚动发展、稳步推进”的思路逐步扩大参保覆盖面。1999年，建立企业补充医疗保险和公务员医疗补助政策。2000年3月，全国医疗保险工作会议在荆州召开，荆州市作了困难企业参保的先进经验交流发言。2001年实施离休干部医药费统筹制度，2003年实施新型农村合作医疗，2004年实施灵活就业人员医疗保险，2008年实施城镇居民基本医疗保险，2009年实施大学生医疗保险，2018年整合城乡居民基本医疗保险，标志着荆州市全民基本医疗保险体系全面建成。

二是参保缴费由过去拒之门外到现在主动参与。医改之初，为了扩大参保覆盖面，荆州医保部门进驻企业上门服务，但由于那时人们对医保不理解，经常被误会，说我们是“骗子”，还有一些企业连门都不让进，尤其是夏天和冬天，医保人在扩面中尝尽了酷暑和寒冷的侵袭，个中滋味，老医保人都体会很深。但是，为了让困难企业进入医保，落实“滚动发展、稳步推进”的扩面策略，大家纷纷发动亲朋好友，多次上门、反复宣传、争取支持，最终取得了较好效果，覆盖面由原来的不足10%提高到现在的95%以上。

三是保障范围由过去的面小到现在的面大。医改之初，医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施支付范围目录都很少，难以满足参保人员的正常就医需要，尤其是大病重病患者，三目录范围过小导致因病致贫、因病返贫的现象时有发生。经过多次修订完善后，三目录的数量有了大幅度提升，尤其是随着国家谈判措施的实施，许多高价药和抗癌药纳入了医保支付范围，大大减轻了参保人员的个人负担。在疾病支付范围上增加了慢性病门诊统筹制度，即从无到有，从有到多，由原来的12种增加至目前的37种。荆州市建立了普通门诊统筹制度，增加了定点医药机构的数量，其中定点医疗机构从最初的不足10家增加到目前的近150家；定点零售药店也由原来的2家增加到目前的近200家。

四是管理方式由过去的手工管理到现在的人工智能。医改初期，荆州市医保从参保登记、缴费核定、基金收支、零星报销、费用结算及医疗费用的监管等环节，基本依靠手工完成。随着信息化水平的不断提高，以及各项经办业务流程的优化完善，各个经办业务领域的管理方式发生了天翻地覆的变化。参保缴费可实现网上办理，本地门诊、住院费用可实现刷卡即时结算，异地就医住院可实现全国联网结算，对定点医药机构的医保违规行为能通过智能审核信息系统实现事前提醒、事中审核、事后处理，从而达到规范定点医药机构医保服务行为的监管目的。

五是医患保关系由过去的矛盾较多到现在日趋和谐。医改实施初期，由于保障水平较低，就医处处受限，参保人对医保政策及管理方面的批评意见较多。加之定点医疗机构有意无意地误导性政策宣传和执行政策上的偏差，导致部分参保单位、参保人员要求退出医保，有的企业参保一段时间后不再续保。随着医改的持续深入、医保制度的建立健全、支付方式的改革完善、保障水平的逐步提高，以及就医流程的持续简化、监管力度的不断加大，医疗行为逐步规范，医患保关系逐步实现了三方和谐的局面。

进入新时代，我国的医保改革将在国家医疗保障局的统一指导下，实现高质量发展。作为老医保人，我将在医保改革的新征程中，不忘初心，牢记使命，为医疗保障事业的新发展奉献更好的自己。