标准去大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤临床疗效评价

张俊鑫，陈宏权，魏强国，柳清洋，黄伟明

（1.广东省深圳市南山区西丽人民医院 神经外科，广东 深圳 518000；2.广东省深圳市南山区人民医院神经外科，广东 深圳 518000）

颅脑损伤属于临床常见病、多发病，主要是由于暴力间接或直接作用于头部，从而引起的颅脑组织损伤，如治疗不及时或治疗不当，随着病情的发展会再次出现昏迷，从而转变为重型颅脑损伤。重型颅脑损伤临床表现为意识障碍、恶心、呕吐、头痛、癫痫发作、感染障碍、肢体瘫痪、失语及偏盲等症状，同时还会伴发脑脊液耳漏、鼻漏等症状，使患者出现去大脑强直及呼吸循环衰竭等，严重时还会引发脑疝，对患者生命安全产生严重影响[1]。在临床治疗重型颅脑损伤时，通常以纠正休克、清创、抗感染及手术治疗为原则，以手术治疗为主，传统开颅减压术创伤较大，对脑组织损伤较大，易引发较多并发症，从而影响预后效果，延长患者康复时间，故寻找有效的治疗措施至关重要。目前，标准去大骨瓣开颅减压术被广泛应用于重型颅脑损伤患者中，手术视野较为清楚，可有效控制颅内压，对快速改善患者神经功能具有积极作用。本次研究分析重型颅脑损伤应用标准去大骨瓣开颅减压术临床疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时段：2014年6月‐2017年6月，取40例本院及南山区人民医院收治的重型颅脑损伤患者，并根据不同的治疗措施将其分为对照组（n =20）、试验组（n =20）。试验组男13例，女7例；年龄16～67岁，平均（41.5±10.9）岁；受伤到入院时间0.6～6.5 h，平均（3.6±1.0）h；受伤原因：坠落伤4例、打击伤5例、交通事故伤11例；单侧额颞顶叶挫伤9例、双侧额叶挫裂伤4例，广泛性单侧额颞叶挫伤7例；中线结构移位1.0～2.0 cm者12例，大于2.0 cm者8例。对照组男14例，女6例；年龄17～68岁，平均（42.0±11.3）岁；受伤到入院时间0.5～6.6 h，平均（3.7±1.2）h；受伤原因：坠落伤5例、打击伤6例、交通事故伤9例；单侧额颞顶叶挫伤8 例、双侧额叶挫裂伤5例、广泛性单侧额颞叶挫伤7 例；中线结构移位1.0～2.0 cm者13例，大于2.0 cm者7例。分析两组一般资料，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准

格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）小于8分者；明显意识障碍并伴有瞳孔开始变化者；CT显示脑水肿、脑挫伤严重，中线移位超过0.5 cm，脑基底池压窄、消失者；第三脑室压窄、侧裂池消失者；签署知情同意书者。排除标准：诊断不明确者；临床资料不完整者；患有其他严重疾病者；脑肿瘤者；硬膜外出血者；治疗依从性较差者。本研究经院伦理委员会批准。

1.3 方法

对照组：传统开颅减压术，仰卧位，头部垫一软枕，使其偏向健侧30°，将患侧充分暴露，实施全麻后，根据病灶部位、血肿情况及梗死面积等选择相应的颞瓣、额瓣及颞顶瓣等实施开颅减压术，将骨窗大小控制6 cm×8 cm，及时清除梗死部位的血肿组织，实施内外减压术[2]。试验组应用标准去大骨瓣开颅减压术，取仰卧位，将患者上半身抬高20°，头部置于合适位置，作大问号切口于额颞顶于颧弓平面耳屏前1 cm处。额颞顶大骨瓣：12 cm×15 cm，将蝶骨嵴尽量多的咬除，显露中颅窝与前颅，剪开硬膜后放射状剪开近中线侧硬，暴露顶叶、颞叶及中颅窝，将颅内血肿、硬膜下血肿组织清除，实施止血后，减张缝合硬脑膜，放置引流管，实施双侧减压，待其一侧完成后，再实施对侧去大骨瓣开颅减压术[3]。

1.4 分析指标

分析两组临床指标（GCS评分、脑水肿、中线移位）、神经功能损伤程度、治疗总有效率及并发症发生率。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）评价神经功能缺损程度[4]，包括6个维度，满分：45分，分数越低证明神经缺损程度越少。治疗总有效率评价标准：治疗后患者恢复情况良好，未遗留智力障碍，生活能力可完全自理为治愈；部分恢复，遗留轻度智力障碍，生活能力自理为显效；生命体征正常，遗留重度智力障碍，生活不能自理为有效；患者生命体征正常，处于昏迷处状，生活完全不能自理，严重时还会出现死亡为无效[5]。治愈率与显效率之和为治疗总有效率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

相较于对照组，试验组临床指标较优，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较 （±s）

表1 两组临床指标比较 （±s）

组别 例数 GCS/分 脑水肿/ml 中线移位/mm试验组 20 13.5±0.5 45.6±1.7 3.2±1.3对照组 20 10.0±1.0 75.4±1.5 6.4±1.2 t值 14.000 58.783 8.089 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组神经功能损伤程度比较

神经功能损伤程度对比试验组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组神经功能损伤程度比较 （±s，分）

表2 两组神经功能损伤程度比较 （±s，分）

组别 例数 意识 凝视 面瘫 言语 肌力 步行能力试验组 20 2.5±1.0 2.7±0.9 1.6±0.7 1.5±0.4 1.4±0.5 1.2±0.6对照组 20 4.6±0.8 3.6±0.7 2.3±0.7 2.3±0.6 2.2±0.5 2.9±0.7 t值 7.334 3.530 3.162 4.961 5.060 8.246 P值 0.000 0.001 0.003 0.000 0.000 0.000

2.3 两组治疗总有效率比较

试验组治疗总有效率95%（19/20），治愈率45%（9/20）、显效率30%（6/20）、有效率20%（4/20）、无效率5%（1/20）；对照组治疗总有效率70%（14/20），治愈率25%（5/20）、显效率30%（6/20）、有效率15%（3/20）、无效率30%（6/20），组间对比差异有统计学意义（χ2=4.329，P =0.037）。

2.4 两组并发症比较

试验组并发症10%（2/20），其中1例脑积水、1例颅内感染；对照组并发症40%（8/20），包括2例脑积水、2例癫痫，2例颅内感染，1例脑脊液漏、1例切口疝，组间对比差异有统计学意义（χ2=4.800，P =0.028）。

3 讨论

重型颅脑损伤属于临床常见的一种严重创伤，其是通过间接或直接强度下，由暴力作用于头部引起的一种创伤。此种创伤会引起血肿，使其直接压迫外侧血管，导致颅内出现直接损伤及血性脑脊液，致使血液回流出现障碍，部分患者同时还会伴有脑肿胀、脑水肿等，如治疗不及时，还会导致患者死亡，危及患者生命安全[6]。临床多采用常规骨瓣开颅减压术治疗，其虽在一定程度可消除脑内血肿，但由于该术式骨窗面积较小，无法深入地对病灶部分进行探入，致使减压不充分，颅内止血效果不佳，增加切口疝的发生几 率[7]。

标准去大骨瓣开颅减压术的出现，应用于重型颅脑损伤患者中，效果显著，其对快速改善患者临床症状具有积极作用。标准去大骨瓣开颅减压术可将大范围的病灶迅速清除，促使颅内压快速降低；此外，此手术术中视野较广，可使医生在直视下完成病灶血肿的清除，有效切除病灶，达到快速止血的效果；同时该手术骨窗位置较低，在充分减颅压的同时促使脑疝的复位，提高治疗效果的同时促使患者病情尽快好转[8]。本次研究显示：试验组治疗总有效率95%、对照组治疗总有效70%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

综上，重型颅脑损伤应用标准去大骨瓣开颅减压术治疗，效果显著，值得推广。