神经内镜手术与小骨窗开颅微创手术治疗高血压幕上出血的疗效观察

龙宇波

（郑州大学附属洛阳市中心医院 神经外科，河南 洛阳 471000）

高血压为诱发非创伤性颅内出血的主要原因，其发病急促、病情变化快、病死率高[1]。高血压脑出血多以幕上出血为主，极易导致脑组织发生病理生理改变，多需对颅内血肿进行及时清除，以解除其占位效应，减轻神经元功能损伤，降低颅内压，改善预后[2]。目前手术疗法为该病患者治疗中优选方案，小骨窗开颅微创手术、神经内镜手术为目前临床常用术式。但经实践发现，诸多医师对上述两种术式的选取存在盲目性，对两者临床应用效果及预后效果并不明确[3-5]。鉴于此，本研究将观察神经内镜手术与小骨窗开颅微创手术治疗高血压幕上出血的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年1月‐2017年12月本院治疗的124例高血压幕上出血患者作为研究对象，将其应用随机数表法分为两组，均62例，院医学伦理委员会批准本次研究方案，患者自愿参与。观察组：女、男各35例、27例；年龄38～75岁，平均（55.41±3.08）岁；病程（高血压）2～14 年，平均（6.87±2.31）年；血肿量34～74 ml，平均血肿量（52.10±3.74）ml。对照组：女、男各33例、29例；年龄 39～78岁，平均（55.438±3.11） 岁；病程（高血压）2～16 年，平均（6.90±2.33）年；血肿量 36～78 ml，平均（52.14±3.72）ml。两组基本资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 ①伴有高血压病史，且均由电子计算机断层扫描（computed tomography, CT）诊断幕上出血；②发病至入院时间＜24 h；③可耐受神经内镜手术、小骨窗开颅微创手术治疗者。

1.2.2 排除标准 ①伴有梗阻性脑积水、大量脑室内出血者；②严重肝、肾功能不良者；③动脉瘤、动静脉畸形、脑干出血者；④认知功能障碍或患有精神疾病者。

1.3 方法

入选者术中均保持仰卧位，并行气管插管全身麻醉。对照组行小骨窗开颅微创手术，使用CT检查并定位，中心点取于距脑表面最近、血肿最厚点，取长约60 mm直切口，并将头皮逐层切开，随后钻孔，并形成骨窗，直径大小约为30 mm，待穿刺成功后，抽出颅内部分血肿，降低颅内压，并沿穿刺通道切开脑皮质，于显微镜下清除血肿，随后止血、放置引流管。观察组行神经内镜手术，使用CT检查并定位，对血肿距皮层范围进行评估，取长约40 mm切口，注意避开功能区，将头皮逐层切开，随后钻孔，并形成骨窗，直径大小约为20 mm，将硬脑膜悬吊，并将其十字切开，注意保护皮质的脑部血管，通过脑针穿刺，并沿脑针穿刺隧道采取一次性微创脑手术套管穿刺，待至血肿腔后将內芯拔除，并于神经内镜下，通过显微吸引器清除血肿，待清除完毕后放置血纱、引流管。

1.4 评价指标

观察两组术中指标（手术时间、术中出血量）、血肿清除率、并发症（肺部感染、颅内感染、颅内再出血）、预后及治疗前后神经功能、生活质量变化情况等。术后24 h复查CT，观察两组血肿清除效果。术前、术后3个月时采用格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale, GOS）对两组预后进行评估，评分分别为1分、2分、3分、4分、5分，分别对应死亡、植物状态生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好。采用神经功能缺失程度量表（Neurological Function Defect Scale, NFDS） 对神经功能损伤进行评估，总分0～45分，得分高则神经功能损伤严重，并采用日常生活能力评分（Activities of Daily Living, ADL）评估生活质量，满分100分，得分高则生活质量好[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件。计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验，等级资料采用秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标比较

较对照组相比，观察组手术时间、术中出血量相对较少，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组术中指标对比 （±s）

表1 两组术中指标对比 （±s）

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/ml对照组 62 152.21±23.47 284.69±16.32观察组 62 83.06±25.98 56.70±5.28 t值 15.552 104.659 P值 0.000 0.000

2.2 两组NFDS评分、ADL评分比较

术前两组NFDS评分、ADL评分对比，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后较对照组相比，观察组NFDS评分相对较低，ADL评分相对较高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 治疗前、后两组NFDS评分、ADL评分对比 （±s，分）

表2 治疗前、后两组NFDS评分、ADL评分对比 （±s，分）

注：†与同组治疗前相比，P ＜0.05。

组别 例数 治疗前治疗后NFDS评分 ADL评分 NFDS评分 ADL评分对照组 62 35.60±4.01 30.98±4.56 26.28±2.74† 47.89±5.53†观察组 62 35.56±4.15 31.12±4.60 18.13±2.59† 68.89±7.14†t值 0.055 0.170 17.020 18.309 P值 0.957 0.865 0.000 0.000

2.3 两组血肿清除率、并发症比较

较对照组相比，观察组血肿清除率相对较高，并发症发生率相对较低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组血肿清除率、并发症发生率对比 例（%）

2.4 两组预后效果比较

较对照组相比，观察组预后效果相对较好，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组预后效果对比 例（%）

3 讨论

高血压幕上出血作为神经外科危急重症，极易对患者脑组织造成原发性或继发性损伤，其中血肿占位效应对脑组织造成的压迫为原发性损伤，可产生颅内高压，诱发脑疝，对患者生命安全造成不利影响。同时受到血细胞崩解、脑细胞损伤而释放的物质将造成继发性损伤，将加重脑细胞功能障碍及水肿程度，进一步恶化患者病情。经实践发现，由于出血所致的病理损伤及颅内血肿占位效应为导致患者死亡、残疾的重要原因，故需尽快对血肿进行清除，以消除血肿占位效应，促使压迫脑组织得以释放，调节颅内压、减轻脑水肿[7-8]。

目前该类患者治疗多以小骨窗开颅微创手术、神经内镜手术等外科手术为主，本次研究针对高血压幕上出血患者接受小骨窗开颅微创手术、神经内镜手术治疗效果进行观察，研究结果得出，较对照组相比，观察组手术时间、术中出血量相对较少，并发症发生率、术后NFDS评分相对较低，血肿清除率、术后ADL评分相对较高，预后效果相对较好，由此可见，高血压幕上出血采用神经内镜手术治疗创伤小且清除血肿较为彻底，且术后并发症少，利于减轻对神经功能损伤，提升患者生活质量，降低致残、致死风险，改善预后。近年来微创外科日益发展，促使小骨窗开颅微创手术、神经内镜手术等在临床逐渐推广，其中小骨窗开颅术术中切开皮质少，在减轻手术创伤外，对血肿进行良好清除[9-10]。但由于该术式暴露视野具有局限性，显微镜下无法对血肿部位进行充分暴露，故无法达到彻底清除血肿的效果，极易遗留残余血肿，同时术中若止血困难，则需将皮质进行扩大，而这加重患者脑组织损伤，且易诱发相关并发症[11]。神经内镜技术已在整个神经系统应用，其操作快捷、简便，已在脑内血肿清除、粘连切除等方面广泛应用[12]。神经内镜手术切口小、损伤小，术中具有良好的扩大视野的作用，利于更好地暴露血肿部位，且可直达血肿区域，血肿清除快速且止血快速，利于显著提升血肿清除效率及手术效果[13-15]。但经临床实践发现，神经内镜手术也具有一定的弊端，内镜视野有限且在“鱼眼效应”下所看图像易出现错觉，给术中操作带来不利影响，同时血肿腔空间小，术中操作局限性较大，若患者出现明显活动性出血，极易增加止血难度。

综上所述，神经内镜手术为高血压幕上出血治疗中较为有效且安全术式，具有创伤轻微、血肿清除率高及并发症少等优点，利于促进患者神经功能及生活质量的恢复，改善预后。本次研究纳入病例较少且观察时间较短，将对研究结果准确性造成一定的影响，故仍需进一步扩大样本量、延长观察时间以提升研究结果的准确性。