腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床研究

朱沛劲，范晓曦，莫春林

（佛山市三水区人民医院 普外科，广东 佛山 528100）

胆总管结石是临床常见胆道疾病，是胆囊结石常见继发疾病，因此大部分胆总管结石患者多有胆囊结石手术治疗病史，在进行胆总管结石手术治疗时患者可能因为既往手术史导致粘连问题较严重，加之胆总管毗邻人体重要血管具有高难度暴露特点，因此治疗难度大增[1]。开腹手术是胆总管结石以往常用的治疗方式，虽然效果良好，但也具有并发症风险高、恢复时间长等不足，而随着时代的发展，微创技术在临床中的应用越来越多，腹腔镜、胆道镜等技术的出现促进胆总管结石从开腹疗法到微创疗法的转变[2]。为探究腹腔镜、胆道镜联合应用与单纯开腹手术对胆总管结石的疗效，本院开展相应研究，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究2017年1月‐2018年1月收集胆总管结石患者共92例参与，所有患者入院后行CT检查确诊，根据随机法将其分为对照组46例以及观察组46例。对照组男25例，女21例；年龄37～65岁，平均（50.2±3.4）岁；观察组男23例，女23例；年龄36～69岁，平均（51.1±3.3）岁，两组患者一般资料数据经统计学比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），即两组患者可开展对照研究。本研究经院伦理委员会审批，经患者及其家属知情同意。

1.2 方法

对照组行传统开腹手术治疗，患者呈仰卧位，行全身麻醉，常规铺巾消毒后切开腹壁组织，将胆囊切除，并在胆总管前臂约2 cm处行组织切开，将胆总管中的结石钳出。后应用胆道镜观察胆总管内结石清除效果，清除干净后常规留置T管和引流管，缝合创口，术毕。

观察组行腹腔镜联合胆道镜手术治疗，患者呈仰卧位，行气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾后按照四孔法实施手术操作，于患者肚脐下缘行小切口，长度为1 cm，再次置入气腹针后行气腹建立，压力数值设置在11～15 mmHg即可。将腹腔镜置入后对戳孔下方是否有出血、腹腔是否有粘连及粘连严重程度、其他组织病变等情况进行观察，后在剑突下方穿刺并置入1 cm Trocar、右腹及锁骨中线穿刺并置入0.5 cm Trocar、右腋前处穿刺并置入0.5 cm Trocar，对胆囊动脉、胆囊管等进行游离和夹闭处理。对胆总管前臂进行解剖处理后穿刺证实。于胆囊管汇合下方对胆总管行纵向切开处理，切口长度1.0 cm左右，置入胆道镜对胆总管情况进行观察，通过网篮或冲洗方式取出胆总管内结石，并检查是否存在残留情况，无残留后对胆道进行冲洗，留置T型管，对胆总管进行缝合，并将胆囊切除，后常规留置引流管，腹腔冲洗后缝合切口，术毕。术后1周行T管造影，无异常者可在4周后将其拔除。术后两组均行6 个月随访。

1.3 观察指标

①记录两组患者手术指标，包括手术用时、术中出血量、下床活动时间、术后排气时间及住院时间。②临床疗效评价标准[3]：术后患者临床症状消失，影像学检查结果显示无残留结石为显效；术后患者临床症状有所改善，影像学检查结果显示无残留结石，但偶尔发生轻度腹痛，可承受且可自愈情况为有效；术后患者临床症状无明显改善或加重，腹痛严重，影像学检查结果显示有残留结石为无效。临床治疗总有效率=（显效+有效） /总例数×100%。③计算两组患者术后并发症以及复发率。

1.4 统计学方法

数据应用统计学软件SPSS 17.0进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组患者手术时间、出血量、术后排气时间、下床活动时间及住院时间均显著少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较 （±s）

表1 两组手术指标比较 （±s）

组别 例数 手术用时/min 出血量/ml 下床时间/h 术后排气时间/h 住院时间/d对照组 46 120.35±4.05 110.25±8.14 36.35±4.22 50.32±4.24 12.16±2.63观察组 46 90.37±4.11 58.46±7.51 20.21±4.28 21.45±3.26 7.23±2.42 t值 35.239 31.712 18.212 36.610 9.356 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者临床疗效比较

观察组患者手术治疗总有效率与对照组总有效率相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较 例（%）

2.3 两组患者术后并发症及复发率比较

观察组患者术后6个月结石复发率以及术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症及复发率比较 例（%）

3 讨论

胆总管结石是普外科常见疾病，手术是该疾病的主要治疗方法，以往该疾病多采取开腹手术进行治疗，虽然该术式对结石清除效果良好，但对患者机体创伤大、出血量多、术后恢复慢且并发症风险高，因此在临床中的应用已经明显减少[4-5]。随着医疗技术和水平的发展，微创技术越来越多地出现在医生及患者的视野中，针对胆总管结石，最常用的微创技术包括腹腔镜及胆道镜。

在本次研究中，两组患者临床疗效无显著差异（P ＞0.05），但观察组患者手术时间、出血量、术后恢复、并发症及结石复发等情况则显著优于对照组（P ＜0.05）。由此可以看出，微创手术切口短小，多为1 cm左右的长度，这对患者机体创伤极小，并且腹腔镜的应用能够将患者胆囊三角部位解剖结构进行视觉放大，术者能够对胆囊及周围组织进行良好观察，有利于其进行精细手术操作，对血管及胆管有更加精准的处理，以有效减少手术出血量[6]。同时腹腔镜应用后能够缩短术者发现出血点的时间，可有效避免术中大出血。此外腹腔镜手术胆道镜结合应用，能够在胆道镜视野下对患者胆管内的结石数量、位置及大小等情况进行直观观察，进而利用网篮或冲洗的方式有效规避结石残留，规避术后结石复发风险[7]。而在传统开腹手术中一般应用金属探针对胆总管内情况进行盲探，导致结石彻底清除率较低。此外应用胆道镜探查患者胆总管内部情况时，能够减少侵入操作对患者十二指肠乳头和胆道的不良刺激，进而可有效减少术后并发症的发生[8]。由此可见，与开腹手术治疗胆总管结石相比，腹腔镜联合胆道镜手术对胆总管结石患者的治疗安全性更高。

综上，胆总管结石患者实施腹腔镜联合胆道镜手术治疗效果理想，创伤小，恢复快且安全性高，因此可在有条件的医院针对该种治疗方案进行推广，以提升胆总管结石患者的临床预后及生活质量。