胎盘间叶发育不良伴出血1例

陈瑛瑛，陈亚宁，张检生

（湖州市妇幼保健院 产科，浙江 湖州 313000）

胎盘间叶发育不良（placental mesenchymal dysplasia，PMD）是一种罕见的胎盘疾病，肉眼观察及镜下检查均可见明显的异常，临床认识较少，常被误诊为水泡状胎块或脐带血肿。现报道1例母婴结局良好的PMD并复习相关文献。

1 病例资料

患者，女，25岁，孕2产1，前次妊娠于2014年足月顺产一子，体健。因“停经32周，彩超发现胎盘异常4个月余”于2018年6月12日入院。停经49 d， B超提示宫内妊娠，妊娠约7周，与停经月份相符，停经12周余于当地医院超声检查发现胎盘内多发性囊性病变（较大一个直径为49 mm），建议上级医院就诊，患者未及时遵医嘱。停经16周余于当地医院唐氏筛查提示神经管畸形（neural tube defect，NTD）高风险，余指标正常，建议行产前诊断B超。停经20周余于本院就诊，行产前诊断B超：双顶径44 mm，头围162 mm，腹围154 mm，股骨32 mm，肱骨28 mm，小脑横径19 mm，胎心搏动可见，心律齐。胎动可及，脐动脉血流：RI 0.68，PI 1.06，S/D 3.16；标准小脑横径切面小脑下蚓部无法完全显示，脐动脉2根；胎盘附着于子宫后壁，内见多个无回 声，较大一个约46 mm×30 mm×22 mm，内透声欠佳，可见光隔回声，未见血流信号；羊水最大深度35 mm。同时查血常规：血红蛋白137 g/L，血小板238×109/L。此后当地医院定期产检，B超提示胎盘内无回声区无进行性增大。停经32周于本院门诊产检，B超提示：双顶径80 mm，头围285 mm，腹围 257 mm，股骨56 mm，胎盘位于子宫后壁，胎盘成熟度：I级，胎盘实质回声略增强，内见多个无回声，较大一个大小约46 mm×30 mm×22 mm，内透声欠佳，可见光隔回声，彩色多普勒血流显像（color dopple flow imaging，CDFI）内未见明显血流信号；胎盘胎儿面偏右侧见极低回声区，约233 mm×78 mm， 内见光点浮动；胎儿脐动脉RI0.67，S/D 3.0，羊水指数为84 mm，孕妇宫颈长度为18 mm。超声诊断结果：①单胎头位；②胎儿脐动脉血流正常；③胎盘内多发囊肿（考虑绒毛间质水肿可能）；④胎盘胎儿面偏右侧极低回声区（考虑绒毛稀疏区-血窦）；⑤羊水偏少。血常规：血红蛋白74 g/L，血小板数95×109/L。患者孕期无腹痛腹胀，无阴道见红流液等不适，夫妻双方均体健，非近亲结婚，无家族遗传病史，孕期无有毒有害物质接触史。

入院后予每天肌注1次12 mg倍他米松针促进胎肺成熟，次日复查B超示：①单胎头位；②胎儿脐动脉血流正常；③胎盘内多发囊肿（胎盘实质回声略增强，内见多个无回声，较大者约46 mm×30 mm× 22 mm，内透声欠佳，可见光隔回声，CDFI内未见明显血流信号；考虑绒毛间质水肿可能），胎盘胎儿面偏浑浊液区（胎盘胎儿面偏右侧见浑浊液区，范围约233 mm×78 mm，内见光点浮动，考虑巨大血池） （见图1）；④羊水偏少（羊水指数79 mm）。血常规示：超敏CRP 4.6 mg/L；白细胞数4.6×109/L；血红蛋白70 g/L；血小板数80×109/L。血红蛋白成分分析初步排除地中海贫血。胎盘磁共振检查示：①胎盘多发囊性包块（最大者突向羊膜，23.2 cm× 22.3 cm×10.6 cm，考虑为胎盘囊肿伴出血可能（见图2）；②单胎头位，羊水量偏少；③母体宫颈管长约1.3 cm。

图1 胎盘B超检查图像

图2 胎盘磁共振检查图像

于2018年6月12日因“胎盘多发性囊肿伴出血”行子宫下段剖宫产术，助娩一女活婴，体质量1 580 g， 外观无畸形，Apgar评分：7～8分/1～5 min，脐带无异常。胎盘附于子宫后壁。胎盘面积约30 cm× 30 cm，厚薄不均，部分成透明状，胎盘胎儿面光滑，内见散在多发囊肿，大小为1 cm×2 cm至4 cm× 5 cm不等，母体面见约300 mL积血块及散在出血压迹，质量为500 g（见图3）。胎盘送病理检查，术后病理诊断：晚期妊娠胎盘，间叶发育不良。见散在钙化灶，脐带边缘附着，呈球拍状胎盘（见图4）。

产妇因产后出血（共出血1 100 mL）予输血治疗。术后1 d，血常规示：血红蛋白90 g/L，血小板数83×109/L，血清人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）14 278 mIU/mL；术后4 d，血常规：血红蛋白92 g/L，血小板数85×109/L，HCG 1 190 mIU/mL；术后15 d，血常规：血红蛋白105 g/L，血小板数165×109/L，HCG 0.65 mIU/mL，降至正常。 新生儿因“早产（孕32+1周）”入NICU治疗，术后10 d病情好转出院，住院期间行头颅磁共振检查未见异常，心脏超声示：动脉导管未闭（1.8 mm）， 卵圆孔未闭（卵圆孔回声中断2.5 mm），房间隔缺损（房间隔回声中断1.3 mm），三尖瓣返流（EF 67%）。患儿1月龄余查染色体为46XX。

图3 胎盘标本外观图像

图4 胎盘HE染色结果（×100）

2 讨论

PMD是一种罕见的胎盘疾病，其特征是胎盘血管异常伴弥漫性绒毛增生及局部肿大，由于PMD可以与正常的胎儿共存，因此易被误诊为部分性葡萄胎，故其又被称为假部分性水泡状胎块[1]。有文 献报道其发病率为0.002%～0.02%[2-3]，女性胎儿多见[3]。

目前根据文献报道的病例认为PMD导致的不良后果主要集中在胎儿方面，PHAM等[4]报道分析了82例PMD病例，结果发现近1/5的病例（15/82）并发Beckwith-Widemann综合征（Beckwith-Widemann syndrome，BWS）。BWS属先天性常染色体显性遗传综合征，表现度不等，特征有脐疝、巨舌、内脏肥大、肾上腺皮质细胞肥大及肾髓质发育不良等。而在未并发BWS的病例中，宫内发育迟缓占50%，死胎36%，新生儿死亡7%。少数病例出现胎儿贫血、血小板减少症及微血管病溶血，其发生可能与血管异常分布有关。ISHIKAWA等[5]研究了109例PMD妊娠的结局，发现早产风险明显增高，不到1/4的女性分娩足月活产婴儿，其中60%的足月活产婴儿出生体质量小于2 500 g，死产风险高达29.4%，远远高于一般人群。本例新生儿染色体核型46XX，出生体质量1 580 g， 目前无BWS的表现，也无贫血、血小板减少等异常，但出生体质量虽然未达到胎儿生长受限的诊断标准，但仍低于此孕龄的平均出生体质量。而母体出现的羊水过多、胎儿水肿、妊娠期糖尿病及先兆子痫，可能与胎盘体积增大、胎盘瘤形成有关[6]。本例孕妇均未出现上述病症，但出现了胎盘巨大血池导致血红蛋白进行性下降，可能与绒毛膜板中扩张、扭曲的血管破裂相关。

PMD因为具有囊状扩张的绒毛，故需与具有囊状水泡的部分性葡萄胎相鉴别。PMD主要表现二倍体型，胎儿外形可正常或约25%的病例可伴BWS。表现为体积明显增大，质量明显增加，明显的绒毛膜板血管扩张、扭曲。镜下干绒毛血管可明显增多，且没有滋养叶细胞的增生。本例患者胎盘体积增 大，布满整个宫腔后壁，且质量达500 g。部分性水泡状胎块主要表现三倍体型，通过超声检查时，可出现特有的胎儿畸形，如并指现象（3～4并指或2～3并趾）、头颅骨发育不良及生殖器官畸形，镜下则表现绒毛间质水肿，滋养叶细胞高度增生[6]。胎盘病理诊断是本病诊断的金标准。

PMD的发病机制尚不清楚，国外有研究指出不明原因的胎盘低氧及低灌注可能是引起胎盘病理改变的重要原因之一[7]，而由于PMD胎盘大多有绒毛膜板血管扩张、血管瘤的形成等同时组织增生的表现，一些学者认为胚外中胚层的先天畸形可能与其发病有关[8]。但尚无大量数据支持这一观点，仍需进一步研究。

B超检查是诊断PMD的首要手段，若孕中期B超提示胎盘囊性或水泡样改变，则建议适时行羊水穿刺染色体检查以确定胎儿核型，核型正常者经产前诊断评估及密切监测是否继续妊娠。本例患者停经12周余B超提示异常，但B超医师及临床医师均未意识到此疾病，故未行染色体检查，但幸运的是新生儿核型正常。

PMD孕妇的死胎率高达36%，因此选择合适的终止妊娠时机尤为重要，有学者研究母体血清中可溶性fms样酪氨酸激酶-1与胎盘生长因子比率（sFlt-1/PlGF）的测定来监测胎盘功能，以选择合适的终止妊娠的时机[9]。但至今文献报道均未提及最佳终止妊娠的时机，笔者认为最佳的时机是指既能提高早产儿的存活率，减少近远期的并发症，又能减少死胎率的孕周，仍需大量的病例数据及胎盘功能研究来决定终止妊娠的最佳时机。