IVF-ET促排卵中卵巢过度刺激综合征高危患者的干预策略

滕依丽，余蓉，徐芝慧，潘洁雪，杨海燕，黄学锋

（温州医科大学附属第一医院 生殖医学中心，浙江 温州 325015）

促排卵用药是体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治疗过程中最重要的环节，然而超生理水平的促排卵用药导致了患者不同程度卵巢过度刺激的可能。卵巢过度刺激综合征（ovarian hyper-stimulation syndrome，OHSS）对患者有潜在的生命威胁[1]。研究提示，在所有促排卵周期中，轻-中度OHSS的发生率是10%～15%，重度OHSS的发生率是1%～2%[2-3]，甚至有血栓性致死病例的报道[4-5]。

目前临床上尚无完全治愈OHSS的方法。一旦发现有发生OHSS的可能，尽早地使用干预措施是最明智的选择，远比OHSS发生后给予的补救治疗安全有效。高危患者的识别、促排卵药物最低有效剂量的启动是降低OHSS发生风险的首要措施，但仍然不能完全避免OHSS发生，同时医师促排卵用药的过度谨慎会导致患者卵巢低反应情况[6]，带来不良的IVF结局。因此，在促排卵过程严密监测OHSS发生可能的同时，若能够及时地应用相关干预措施，会给患者带来较理想的临床结局。

本研究分析针对卵巢高反应呈现OHSS高危的患者所采取的3种不同干预措施的临床效果，以期寻找一种较理想的干预策略，既能够最大程度地避免OHSS的发生，又能取得较满意的IVF治疗结局。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2015年1月至2016年7月在温州医科大学附属第一医院生殖医学中心行IVF治疗的178例不孕症患者的临床资料。纳入标准：均为第1次行IVF-ET治疗；促性腺激素（gonadotropin，Gn）促排卵用药5～7 d后，卵巢呈现高反应状态（双侧卵巢内所有卵泡数大于25个，或直径≤12 mm卵泡数大于15个）；均行超声引导下经阴道取卵术并有获得卵子。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案：前一月经周期的黄体中期或口服短效避孕药后14 d，肌注长效促性腺激素释放激素激动剂（达菲林针3.75 mg/支，法国益普生制药有限公司）0.6～0.8 mg。注射后2周，垂体达到充分降调节标准（血清E2≤185 pmol/L，LH≤ 5 IU/L），开始给予基因重组卵泡刺激素（r-FSH，果纳芬针或笔，瑞士雪兰诺公司生产）100～150 IU启动剂量每天皮下注射，用药5 d后阴道超声监测，根据卵泡发育情况，调整果纳芬剂量，间隔1～3 d适时超声监测。

1.2.2 分组：医院伦理委员会讨论通过，在患者充分知情OHSS风险及可能发生的严重并发症后，根据其个人意愿签订知情同意书。Gn用药后5～7 d，卵巢高反应OHSS高危患者分成以下3组给予不同的干预措施。A组（低剂量HCG扳机组）95例：继续给予Gn促排卵，密切超声监测卵泡发育，直至卵泡成熟；根据卵泡成熟日血清E2水平给予较低剂量的HCG扳机：E2＜15 000 pmol/L，HCG针5 000～6 000 IU； E2≥15 000 pmol/L，HCG针3 000～4 000 IU。B组（小卵泡抽吸减灭组）23例：先行超声引导下经阴道穿刺术，减灭直径≤12 mm的卵泡至少10个以上，剩余卵泡数目15个以内；之后继续给予果纳芬促排卵至1～2个主导卵泡直径达到18 mm以上，最后给予HCG扳机。C组（未成熟卵体外培养组）60例：所有可见卵泡均行超声引导下经阴道穿刺抽吸术，分离卵泡液中的卵丘-卵母细胞复合体进行体外培养，按本中心实验室体外培养（in vitro maturation，IVM）技术[7]常规进行。

1.2.3 血清激素测定：基础卵泡刺激素（b-FSH）、基础黄体生成素（b-LH）测定时间：IVF治疗前一月经周期的第2～第3天；促排卵启动日血清E2水平测定；峰值雌二醇（p-E2）水平测定：HCG扳机日（A、B两组）、未成熟卵抽吸日（C组）。

1.3 实验室培养 卵母细胞发育至M2期认定为成熟卵子；体外受精后16～18 h，观察精卵结合情况；胚胎等级评分根据国际实验室胚胎评分标准[8]。

1.4 胚胎移植和黄体功能支持 卵子正常受精后48 h，根据患者年龄选择1～3个胚胎行移植术。所有患者从取卵日开始给予黄体酮针60 mg每天肌肉注射，同时加服地屈孕酮片20 mg每天。若妊娠，则连续用药超声确定宫内妊娠、胎心搏动。

1.5 观察指标 患者一般情况（年龄、不孕年限、不孕原因），b-FSH、b-LH，启动日E2、p-E2，Gn用量，获卵数目，成熟卵子数，优质胚胎率，移植周期临床妊娠率、活婴分娩率，OHSS的发生率及严重程度分级（参考Golan[9]标准）。

1.6 统计学处理方法 使用SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的基本情况 3组患者年龄、不孕年限以及不孕原因（输卵管因素、男性因素、子宫内膜异位症、排卵障碍、不明原因）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者基本情况比较

2.2 3组患者血清激素水平比较 3组患者b-FSH、b-LH和启动日E2血清内浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。峰值p-E2水平C组显著低于A组和B组（P＜0.05），A组和B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 3组患者促排卵用药及IVF结局 Gn用量A组、B组均显著性多于C组（P＜0.05）。C组患者由于在促排卵5～7 d后就停止使用Gn，故Gn总量最少。所获卵子总数及成熟卵子个数A组、B组均显著多于C组 （P＜0.05）。优质胚胎率3组差异无统计学意义（P＞ 0.05）。178例患者共行移植周期135例，取消移植43例。取消移植情况：A组35例（其中1例无正常受精，34例发生轻-中度OHSS），B组3例发生轻-中度OHSS，C组5例无正常受精。3组患者移植周期临床妊娠率和活婴分娩率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 3组患者OHSS发生情况 3组患者随访至妊娠3个月均无重度OHSS发生。轻、中度OHSS的发生情况：A组48例（34例取卵术后，14例妊娠后），B组8例（3例取卵术后，5例妊娠后），C组0例。与C组比较，A、B两组轻、中度OHSS的发生率均显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05），A组与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。对A组发生OHSS的48例患者进行HCG扳机量分析，其中25例患者注射HCG 3 000～4 000 IU，23例注射HCG 5 000～6 000 IU。

表2 患者激素水平比较

表3 患者用药及IVF结局比较

表4 OHSS发生率比较

3 讨论

轻度OHSS常常没有明显的临床并发症，而重度OHSS常见卵巢体积的剧增，腹水、胸腔积液的出现，血液浓缩以及血栓形成。OHSS严重并发症可能导致患者生命危险，同时产生巨额的医疗费用[10]。对高危OHSS患者的预防性策略开始得越早越好[11]。因此本研究在患者Gn用药5～7 d后、呈现卵巢高反应状态时，立即采取干预措施。

研究提示血管内皮生长因子在OHSS的发病机制中扮演了至关重要的角色[12]。而IVF-ET用药末期促卵子最后成熟的HCG扳机的使用，导致患者血管内皮生长因子生成剧增[13]。因此某种程度上，HCG扳机剂量的减少会降低OHSS的发生风险。TSOUMPOU等[14]在IVF治疗中尝试减少HCG扳机量，与HCG 5 000 IU、10 000 IU相比较，发现HCG 3 000 IU能 够取得相当的妊娠结局，同时显著降低了OHSS的发生率。然而在卵巢高反应患者，HCG剂量即使降低至2 500 IU也不能够完全避免OHSS的发生[15]。本研究结果提示，A组发生OHSS的48例患者中25例使用了HCG 3 000～4 000 IU，23例HCG 5 000～6 000 IU， 表明单纯的减少HCG扳机剂量并不能降低OHSS的发生率，但能够有效避免OHSS严重并发症的出现。

在促排卵用药中，患者卵巢内中等大小卵泡数目可以预测OHSS的发生率[16]。SCHRODER等[17]在临近HCG扳机前抽吸减灭患者对侧卵巢内的所有卵泡，以降低OHSS发生风险，然而促排卵晚期卵泡减灭并不能降低OHSS的发生率；同时由于距离取卵术时间间隔短、两次卵泡抽吸手术增加了盆腔感染风险[18]。本研究B组患者Gn用药5～7 d后立即行小卵泡减灭术，距离取卵术还有1周左右的时间，既有效减少了卵泡个数，又未增加盆腔感染概率。同时发现Gn 5～7 d后小卵泡直径有6～12 mm，超声下清晰可见，方便手术医师操作，未增加手术操作难度。小卵泡减灭的时机越早、减灭卵泡的数量越多，可能给OHSS高风险患者带来的益处越大。COLACURCI 等[19]研究表明，卵泡抽吸能够改善卵巢内高雄激素环境，从而改善卵子质量，提高胚胎种植能力。随后OYAWOYE等[20]验证了上一结论，认为卵泡抽吸术后患者有更高的继续妊娠率、较低的流产率；池海虹等[21]穿刺发育过多的小卵泡后，发现患者可获得更高的卵子成熟率、卵裂率、优胚率及妊娠率，且避免了中重度OHSS的发生。以上结论一定程度上解释了本研究中的结果：与A、C两组比较，B组患者临床妊娠率和活婴出生率有增加趋势。

避免OHSS发生最安全有效的方法是卵巢非促排卵。研究表明IVM能有效避免PCOS妇女IVF-ET过程中OHSS的发生[22]。BUCKETT等[23]在500例患者中实施传统IVM或自然周期IVF合并IVM，取得了30%～40%的临床成功率，同时无OHSS发生。由于PCOS患者有足够多的小卵泡提供，因此绝大多数的IVM是在PCOS患者中实施。而本研究中IVM应用于所有卵巢高反应患者，不单单是PCOS患者，比如年轻的、BMI低的患者同样适用，获得了52.72%的临床妊娠率。既往IVM是在患者未适用任何促性腺激素的自然状态下行小卵泡取卵术的，本研究IVM取卵术是在患者Gn 5～7 d后，绝大多数小卵泡直径在9～12 mm时实施，克服了传统小于6 mm窦卵泡抽吸技术的困难，显著提升了卵子回收率，与王佩玉等[24]的研究结果相似。同时MIKKELSEN等[25]发现，使用过Gn的患者所获卵子培养后卵子成熟率显著高于未用过Gn的患者。由于卵子的抽吸、促排卵药物的撤退，血清E2浓度明显下降，OHSS的发生风险也随之降低，即使在妊娠状态下，C组也无OHSS发生。

本研究采取的3种OHSS预防措施，可以应用于所有IVF-ET促排卵周期中卵巢高反应OHSS高危患者。研究结果充分证明了减少HCG扳机量、早期小卵泡抽吸减灭和新式IVM在预防OHSS发生方面的有效性。据文献报道，与IVF/ICSI比较，IVM并未增加不孕症患者子代遗传风险[26-27]，目前认为IVM是保护卵巢高反应患者免受OHSS危害、行之最有效的措施[28]，但需要更多的临床研究来验证该结论。