建立覆盖全民的常态化参保机制——本刊“全面实施全民参保计划”沙龙观点综述

（《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

在我国全民医保已经基本实现“覆盖全民”的背景下，“全面实施全民参保计划”的必要性和重要意义是什么，应该采取什么样的实施策略和方式？2018年11月8日，本刊在南宁市举办“全面实施全民参保计划”沙龙，专家学者围绕上述问题纷纷建言献策。现将主要观点综述如下。

1 全面理解“覆盖全民”的深刻内涵

党的十九大报告提出：“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”显然，“覆盖全民”是包括全面建成中国特色医疗保障体系在内的社会保障体系的首要内容，有着丰富而深刻的内涵。

1.1 “覆盖全民”是一个量与质相统一的目标

“覆盖全民”，既是量的要求，更是质的体现。量，指的是一个地区或全国的参保人数、覆盖率两个主要指标；质，体现的是社会保险制度的公平性，即通过再分配增进公民参保机会即权利公平，进而增强制度的可持续性。当参保人数和参保率达到较高水平（如95%以上）、尤其是困难群体实现应保尽保时，才能实现质变，才算实现了量与质的统一，制度的公平性和可持续性才有前提和坚实可靠的基础。从这个意义上说，量中有质，量与质是一个统一体。

强调“覆盖全民”是量与质的统一，其直接目标是实现社会保险制度的公平性，根本目标是坚持“以人民为中心”的发展理念和宗旨，逐步解决发展不平衡不充分与人民日益增长的美好生活需要这一新时代的新矛盾，不断增加人民获得感幸福感安全感。我们应该清醒地看到，我国实现地区之间特别是东、中、西部地区之间经济、科技等方面的平衡发展，需要一个很长的历史过程。

但是，在地区经济发展不平衡的条件下建立社会保障制度，不仅更有必要、更加迫切，而且也有成功的把握。社会保障制度的建立和发展，既是经济社会发展到一定阶段的产物，又是经济社会发展的“安全网”和“助推器”。这已被我国和许多国家的实践所证实。我国建成的全民医保制度，已经成为实施健康中国战略、全面建成小康社会和不断增加人民获得感幸福感安全感的一项不可或缺的基本经济社会制度，在助推平衡发展方面，已经并正在发挥越来越大的作用。这就是必要性、迫切性和把握性所在。地区经济发展不平衡并不影响发达地区与欠发达地区、富裕群体与困难群体之间的参保机会公平，恰恰能够通过再分配增进公平，而人民对公平的诉求正是美好生活需要中最向往、最迫切的需要。按照这个逻辑，我们就应该审视一下，在本地区，是否还有想参保、应参保而未实现参保的，参保之后是否还有因人口流动、流动就业而中断医保关系的。这既是社会保险精细化精准化管理的要求，更是制度公平性的要求。

1.2 “覆盖全民”是实施两大战略的需要

“覆盖全民”不仅是社会医疗保险制度实现公平可持续的内在要求，而且还有着更重要的意义。这就是全民医保在我国实施两大战略中发挥着不可替代的重要作用。

一是全民医保在实施健康中国战略中所发挥的基础性作用和制度性功能。

二是全民医保在国家实施精准扶贫精准脱贫、全面建成小康社会的伟大战略中所发挥的助力作用。我们应该跳出“就医保论医保”的局限，树立全局观念，把医保改革发展与贯彻实施党和国家的重大战略决策和部署联系起来看待。

全民医保在实施健康中国战略中的基础性作用和制度性功能，是对全民医保的地位和作用的精准定位，是来自实践的科学概括。这是因为，全民医保已经成为实施健康中国战略中的一项覆盖范围最广、参保人数最多，制度政策比较完善、保障能力比较强的基本保险制度。全民医保在助力精准扶贫精准脱贫、全面建成小康社会这一战略中，发挥着“保基本”的制度功能。“保基本”落实了，就可以化解参保患者治疗疾病的绝大部分经济风险，实现病有所医。

全民医保在我国实施上述两项重大战略中所发挥的作用，已被实践所证实。人社部社保中心发布的2017年基本医疗保险生育保险运行分析报告显示，职工医保政策范围内住院费用统筹基金支付比例为81.7%，实际支付比例为72%，实际个人负担比例为28%。居民医保政策范围内二级医疗机构住院费用支付比例为71.0%，实际支付比例为56%，实际个人负担为44%。这组数据说明，职工医保和居民医保发挥了“保基本”的制度功能，统筹基金支付了参保人员经济负担最重的住院医疗费用的大头，满足了参保人员特别是困难群体的基本医疗需求。在实施全民参保计划中，各地对建档立卡贫困户等困难群体实施了精确化管理，使各类困难群体实现了应保尽保、一个不少，对防范因病致贫、因病返贫发挥了基本保障功能。

1.3 “覆盖全民”是医保体系建设新目标的要求

党的十九大提出全面建成中国特色医疗保障体系。这是新时代医保改革发展的新目标，实现这一目标是一项系统工程。其中，“覆盖全民”是首义。我们党已经将“全覆盖”写在包括中国特色医疗保障体系在内的社会保障旗帜上，并建成了世界上最大的医疗保障网，成为最鲜艳的底色即中国特色。但是，全面建成中国特色医疗保障体系，要求我们必须一以贯之地做好“全覆盖”的工作，将“全覆盖”的着眼点放在“兜底线”上，将实现“全覆盖”的途径放在“织密网”和“建机制”上。

2 保持“覆盖全民”目标需建立长效机制

以1998年12月14日《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布为标志，经过20年改革发展，我国基本医疗保险已经实现由职工一个群体发展成为包括农村居民和城镇居民在内的全民基本医疗保险。到2017年底，全国参保人数超过 13.37亿人。其中，职工医保3.03亿人，居民医保8.74亿人，新农合1.6亿人左右。参保率达到95%以上。2016年11月17日，国际社会保障协会将“社会保障杰出成就奖”授予中国政府，这是对我国包括基本医疗保险在内的社会保障成就的世界认可。杰出成就，主要是指实现了“覆盖全民”的基本医疗保险制度建设目标。但是，要保持这个目标需要作出长期不懈的努力，树立参保工作永远在路上的理念，建立长效性和日常性的参保机制。这是由诸多客观因素决定的。从根本上说，人口的发展变化规律决定了建立长效性和日常性参保工作机制的必然性。

2.1 人口出生是一个不间断的过程，要求参保工作不能间断

按照提供全生命周期健康保障的要求，从婴儿起就应该参加基本医疗保险。我国已经全面实施“二孩政策”，出生人口会相应增加。国家统计局发布的信息显示，2015年-2017年，全国生育保险参保人数分别为17771万人、18451万人、19300万人。同期，参保人员生育的人数分别为240万人、351万人、429.5万人。生育保险参保人数和参保人员生育人数均呈逐年增加趋势。 在做好生育保险工作的同时，确保出生人口及时参加基本医保是一项不可忽视的政策性很强的工作，直接关系“二孩政策”的落实，进而影响人口的科学发展。

2.2 大众创业的蓬勃发展，要求参保工作常态化

自2015年以来，在国务院《关于支持农民工等人员返乡创业的意见》等利好政策的推动下，我国大众创业、万众创新蓬勃发展，其中农民工返乡创业已成为时代潮流。据国家发改委2018年7月25日召开的专题新闻发布会提供的数据，从2016年开始，国家发改委会同有关部门分三批在全国341个试点县（市区）开展支持农民工等人员返乡创业试点，三年来这些试点地区返乡创业人员总量达到161.8万人，同比增长28.6%。据初步统计，目前全国返乡创业总人数达到740万人。大学毕业生创业形势也令人欣喜。我国大学毕业生创业率达到3%，超过发达国家1.6%的创业率水平的近一倍。以2017年795万名应届毕业生总量计算，年创业的大学毕业生人数超过20万名。仅2016年登记的大学毕业生创业人数就达61.5万人。有专家分析，随着国家创业鼓励政策的逐步完善、“双创”社会氛围日趋浓厚、成功创业先进典型大量涌现，农民工返乡创业和大学毕业生创业将成为时代发展趋势。因此，做好返乡创业农民工和创业大学毕业生的医保工作越来越重要。医保经办机构应该从国家“双创”战略、乡村振兴战略、脱贫攻坚战略、全面建成小康战略等战略高度，精心做好创业人员的医保工作，尤其要将返乡创业农民工和创业大学毕业生纳入基本医疗保险覆盖范围。

2.3 人口流动是一个不间断的过程，要求参保工作日常化

人口流动和流动就业的存在，必然要求医保关系转移接续紧紧跟上，以避免中断参保现象的发生。这同样是参保工作的一项不可间断的重要任务。2010年-2017年，全国办理跨统筹地区医保关系转移接续累计达到1070万人次，其中2010年为12万人次，2017年达到245万人次，占7年总量的22.9%，这说明跨统筹地区转移接续医保关系人次呈快速增加趋势。同期，跨省转移接续累计215万人次，其中2017年为67.7万人次，占7年总量的31.5%，这说明跨省转移接续医保关系的人次越来越多。跨统筹地区和跨省转移接续医保关系人次均呈增加态势，说明人口流动和流动就业现象将持续下去，做好医保关系转移接续将是长期的日常性工作。

2.4 新业态大量出现，要求探索与之相适应的参保方略和方式

随着科技的进步和经济社会的发展，新经济新业态大量出现，由此产生的就业人数会越来越多。新业态下的就业特点表现为“散、小、多、无”：散，即高度分散，街道社区、家庭都有可能成为就业的场所，且就业岗位不固定，就业流动性强；小，即小微企业多，早在2016年纳入统计的已有7400万家，还有众多尚未统计的户自为战、人自为战的新业态；多，即新业态的就业形态多样化，就业方式、就业人数越来越多，在就业总量中所占比重越来越大；无，即许许多多的新业态从业人员由于其人自为战，无单位依托，组织参保登记难度较大，要求我们探索与之相适应的参保方略和方式。

3 实现“覆盖全民”的方略和方式思考

3.1 研究新体制下的参保扩面对策

多年的“五险合一”管理体制，为五个险种参保信息共享奠定了管理基础，许多地方将养老保险与医疗保险参保信息进行比对，提升扩面征缴精确化精细化水平。2018年的机构改革，把医疗保险和生育保险从“五险”中分离出来，要求我们研究新体制下的医疗保险参保扩面对策。

一种观点认为，从资源节约和信息共享的角度考虑，“五险”信息仍应该共享，且符合党的十九大报告提出的“建立全国统一的社会保险公共服务平台”的要求，有的省组建医疗保障局之后，现行“五险合一”的经办管理体制仍然不变。

另一种观点认为，信息系统建设应随着体制的变化而变化，建立包括参保登记在内的医疗保障信息系统，是医疗保障特殊性的要求，因为医疗保障更需要防范逆向参保，更需要加强监管，而且，如果“五险”仍然共用一个信息系统，会不会增加协调成本，降低效率，值得研究。

3.2 建立常态化参保机制

我们强调“覆盖全民”，不是搞“突击式”“运动式”的参保扩面。恰恰相反，我们需要建立一种常态化的参保机制，这是由前文所述的人口发展变化规律所决定的，是建设高质量全民医保的要求。坚持常态化，对经办机构扩面工作的要求更高了。

一是织密网。让广大城乡群众就地就近参保缴费，“最多跑一次”或不跑路，不断提升参保缴费的便捷性。

二是强理念。让广大城乡群众都明白参保缴费是公民的合法权利和应尽的义务，用增强公民对公平的感受和权利义务理念激励其自觉参保缴费。

三是增引力。努力建设更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的高质量全民医保制度，加快建成中国特色医疗保障体系，不断增加参保人员获得感，用制度的吸引力激励法定人员实现应保尽保。

四是建机制。建立主动参保缴费、连续参保缴费、按时足额缴费的激励机制；建立基本医疗保险关系转移接续机制，确保人口流动、流动就业背景下参保人员不断保、不漏保。

五是兜底线。医疗保障的兜底线，其关键性工作之一就在于确保困难群体应保尽保。对于想参保而缴不起医疗保险费的建档立卡贫困户和其他困难人员，落实政府参保补助政策，确保这类群体“一个不少”地参加基本医疗保险。

3.3 以大数据技术应对新经济新业态从业人员参保

鉴于新业态“散、小、多、无”的特点，那种依靠单位组织参保的做法不灵了，要求我们探索与之相适应的参保组织方式。由依靠单位转变为依靠科技手段势在必行。运用大数据技术、人工智能、“互联网+”等现代治理技术，成为新时代推进治理体系和治理能力现代化的必选项，也是发展趋势。这就要求我们从以下几个方面下功夫。

一是大力加强医疗保险信息系统建设，提升信息化水平。因为大数据、人工智能、“互联网+”等现代治理技术，是建立在信息化基础之上的，是信息化发展到一定阶段或较高水平的产物。没有信息化这个基础，便没有大数据、人工智能等现代治理技术。

二是努力学习和掌握大数据、人工智能等现代治理技术的应用本领，建设数字医保、智能医保和智慧医保。在这方面，医保系统有成功的探索，智能监控就是人工智能在医保治理中的创新性应用。但是，如何把大数据、人工智能运用到从参保登记、保费征收到待遇支付的全过程和经办管理的全方位，建成数字医保、智慧医保，仍是一个亟待加强探索的课题。

三是建立以“记录一生、保障一生、服务一生”为目标，以大数据、人工智能为技术支撑的医疗保障治理机制。做到医疗保险的参保对象不分年龄、不论在哪里生活、上学或就业，不论在用人单位工作或灵活就业，这“三个一生”不间断。