美国医疗照顾计划经办服务和监管体系述评和启示

赵 斌 刘文凤 熊凯丽

（1中国劳动和社会保障科学研究院 北京 100029；2潍坊医学院 潍坊 261053；3泰康养老保险股份有限公司北京 100031）

经过20余年的改革和发展，我国医疗保障制度取得了辉煌的成就。随着国家医疗保障局成立，基本医疗保障作为单一购买人的角色定位日益清晰，正逐步走向战略型购买人和价值医保。其中，基本医疗保障经办管理服务体系负责具体执行政策，其运行绩效直接关系到政策效果。而当前的经办体系能力不足已成为制约医疗保障制度发展的重要短板。但是，经办体系改革与公立医院改革类似，远非简单市场化、法人化改革所能表述，而要与多方联动，是一个综合性复杂改革，须展开深入研究。同时，医疗保障局作为新成立的机构，缺乏旧有监督执法机构的支持，对于如何建立健全监督执法体系也需要讨论。为此，本文以美国医疗照顾计划（Medicare）（下称Medicare）经办管理服务和监督管理体系为典型案例进行剖析，期望获得对我国有益的借鉴。

1 美国医疗照顾计划概况

美国医疗照顾计划是联邦政府保障65岁以上人群和终末期肾病患者医疗保障待遇的社会医疗保险计划，由联邦政府负责筹资和运营，受社会保障法规范。其住院保险（A部分）、医生服务保险（B部分）、医保优选计划（C部分，又称MA）的经办方式并不一致。限于本部分仅讨论A和B部分的经办管理和监督体系，这也被称为美国传统模式Medicare的监管和服务体系。

这一体系为典型欧美式的立法、执行、监督执法的三元并立的体系。立法方面，美国国会通过修订社会保障法的方式调整Medicare的政策；同时通过委员会调查、举行听证等方式了解和监督政策的执行。执行方面，则采取政府医疗照顾与医疗援助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）（后简称“CMS”）体系与其通过招标组建的医疗照顾行政管理服务机构（Medicare Administrative Contractors，MACs）（后简称“MACs”）及相应专业经办服务供应商所组成的委托服务机构三方协作的方式提供。监督执法主要依托隶属于健康和人类服务部的稽核办公室（Office of Inspector General，OIG）（后简称“OIG”）进行组织。

2 政府与社会合作式经办体系

美国医疗照顾计划是典型的政府和社会机构合作经办的模式。CMS负责购买相应的经办服务、委托经办机构承担具体事务性工作。

2.1 历史沿革

Medicare自1965年建立之日起，就主要依赖私营机构提供经办服务。私营专业机构负责提供日常运行、给付请求的处理与支付、给付范围与项目争议的处置等经办工作。1965年到2003年间，住院医疗保险部分由CMS授权中介组织（Intermediary）处理相关具体经办事务；医师服务医疗保险(Part B)则委托各地医疗保障服务承载机构（Carrier）提供服务。这些机构承担了绝大部分的审核和结算等经办工作。同时，新的管理式医疗组织（MCOs）拥有各种服务项目与费用享有的自主决定权，参保人的部分申诉等也交由此类组织自行进行内部审查。2003年，《Medicare现代化法》对此进行改革。传统中介机构被MACs取代，MACs由CMS依据联邦采购条例选取，多为业务覆盖多个州、区域性质的服务承包商。这一改革于2006年启动，但因各种原因直到2013年，最后一家Part A 财务中介机构（Fiscal Intermediaries，FI）才结束服务。

2.2 组织结构

2.2.1 CMS负责购买服务

CMS是联邦政府所属经办机构，由10个内设办公室、6个业务中心、1个业务运行模块（含4个办公室、10个按照业务线重组的地区办公室等）三大部分组成。CMS在社会保障法授权下，通过发布各类命令、行政规则、合同及订立标准等方式将法律可操作化，并负责与各类专业服务机构签约购买委托经办服务和住院服务。这一机构目前有4700余名雇员。

2.2.2 MACs是经办服务的核心

MACs具体负责受理Medicare的结算和支付申请、付款并记录、遴选和准入医疗机构、对医疗机构提供结算服务并审核费用信息、处理首次争议的结算事务、向医疗机构提供查询和培训服务、抽查医疗档案、协调其他服务提供商。MACs在整个经办服务中是一个核心枢纽的角色，通过一系列CMS招标的其他专业机构支持承包机构来提供医疗照顾经办服务。承包机构与这些专业机构之间签订联合运行协议(Joint Operating Agreement，JOA) 来明确各自的责权。当前，全国共有12个MACs，负责为68%的Medicare参保人（约3500万）和150万的医疗服务提供机构（医生）提供经办管理服务，每年处理12亿结算申请，支付3860亿的费用。

2.2.3 其他服务功能提供商

美国以MACs为核心，依托一系列专业机构进行经办服务，这些专业机构被称为经办功能提供商。这是美国经办服务不断专业化的产物。

具体而言，可分为两类供应商。

一类是基础业务服务供应商，如客服服务、数据服务提供商、联合汇总财务系统（HIGLAS）。

另一类则是针对医疗服务的特殊性提供相应经办业务的专业机构。具体包括：一是区域项目监察运营方（ZPICs）；二是独立复审运营方（QICs）；三是独立复审支持业务提供商（AdQIC)；四是质量改进机构（QIOs）；五是改善服务审计服务提供商（RAC)（相当于稽核机构）；六是多保险联合支付协调中心(BCRC)；七是申诉法律事务提供商（ASC)。

3 以OIG为核心监督执法体系

隶属于健康和人类服务部的稽核办公室（OIG）负责稽查并处罚医疗照顾计划中的诈骗和不实申报等违规行为。同时，还提供各类预防、威慑等机制，如全国性的服务机构黑名单，培训和警示等。目前，共有1600名雇员，主要由会计师、数据分析师、律师、执法人员等专业人士组成。OIG具有法定调查权，可以通过要求医疗机构和从业人员提供文件资料、传唤到场说明以及其他必要方式获取信息。OIG是美国国会针对Medicare初建时期日渐猖獗的医保欺诈行为在1971年专门增设并授权其负责监管两个公共医保计划的运行并预防欺诈和滥用的机构。

目前，OIG内设六大部门：一是审计服务办公室，负责对Medicare和委托经办机构审计和评估，减少医保资金浪费、滥用和错用情况，同时为OIG和司法部进行的刑事、民事和行政调查提供审计协助。二是评估和检查办公室，主要是以问题导向评估Medicare并提出建议，监督各州的Medicaid防治欺诈局的工作。三是综合管理和政策办公室，管理州政府Medicaid防治欺诈局预算编制、OIG人力资源管理、技术支持、行政管理等。四是调查办公室，负责稽查和处罚Medicare欺诈行为，进行刑事、民事和行政调查，运营举报热线，与其他部门共同打击违法行为，开发相应工具。五是法律咨询办公室，提供法律支持。六是监察长直属办公室，负责监督各部门完成工作。

同时，OIG非常注重与其他机构之间的联合执法，通过组建Medicare医保欺诈打击专案组（Medicare Fraud Strike Force）形成资源合力，联合执法。专案组以跨机构合作方式为蓝本， 汇集了联邦调查局（FBI）、OIG、CMS、检察官办公室（U.S.Attorney’s Offices）以及州和地方执法机关的各类资源。

实践中，对于医疗机构的不实申报（False Claims）或欺诈行为，行政机构可处以刑事处罚、民事求偿（Civil Recoveries）及行政处罚（Administrative Penalty）等处罚。民事诉讼方面，OIG或联邦司法部可依据联邦《民事不实申报法》，对于具有欺诈意图而不实申报并申请费用拨付的医疗机构，提起民事诉讼。行政处罚则包括行政罚款和行政制裁两类。其中，行政罚款由于额度不如民事诉讼，使用率较低。行政制裁即将不实申报者排除在医疗照顾体系外，不实申报视情节轻重，分为退回违法所得或禁止申请医疗照顾服务机构5年以上。此外，联邦主审计长（Comptroller General）和各州主管机关，也有进行调查的权限。同时，美国还允许公民参与诉讼，发挥民众监督作用，任何人若知悉有关欺诈，均可代表政府提出民事诉讼。

4 美国经验总结

4.1 体系特点：立法、执法、执行“三分立”“各司其职”

美国医保经办管理服务体系最主要的特点是不同机构分饰不同角色，立法者、政策性经办规范和标准的细化者、行政执法者、医疗服务购买者、直接经办服务提供者并非同一机构。国会负责通过立法的方式制定和修订政策。联邦服务中心的职责主要是将社会保障法规定的内容转变为可供直接操作的经办指南和技术标准，同时负责与医疗机构和经办服务提供者签约购买服务，并监督其合同的执行情况。以稽核办公室为核心的其他联邦政府监督和执法机构则负责监督医疗机构和经办机构对社会保障法等法律的履行情况，判断其是否存在违法违规行为。高度分工的私营经办服务机构以行政管理承包机构为核心提供具体经办服务。

4.2 经办模式：政府经办机构和商业机构合作

美国联邦服务中心（CMS）承担了政策细化者、经办服务购买者的角色，事务性经办管理服务则委托给各类专业市场机构。事务性的经办服务以医疗照顾行政管理服务机构（MACs）为中心展开。MACs提供基础的理赔和费用审核等服务，在此基础上与各类功能性服务提供机构合作，提供经办管理服务。这些功能性服务机构高度细分，依据Medicare所处环境的变化以及各类法律的需求而不断设立新的机构。

4.3 体制成因：传统信念与政治因素并存

第一，对市场的笃信和政府最小化原则。政府、国民都不愿意政府过多介入医疗保障领域，更加信任市场机制。即便存在所谓“市场失灵”现象，也普遍认为“政府失灵”导致的损失比市场失灵更加可怕，同时将现实中的诸多市场失灵现象归因于政府过多介入市场导致的市场行为扭曲。

第二，美国联邦政体下，联邦和州政府之间仍存在权利的角逐。即便Medicare是一个联邦筹资的计划，但是部分州仍然不希望联邦将相应机构派驻到州内，影响其地方自治。这迫使美国选择通过委托商业机构方式提供覆盖全国的Medicare经办服务网络。

第三，美国对社会主义的敌视和恐惧。20世纪初期，美国曾经试图建立类似德国的社会医疗保险制度，但由于苏联的建立和扩张，社会主义成为资本主义世界中的洪水猛兽，美国尤甚。这一恐惧甚至表现在对于“social（社会）”一词的恐惧。美国历次试图建立全民医保改革的失败很大程度是源自这一因素。

因此，美国医疗照顾计划从设计之初就确定交由商业部门经办的基本原则。需要特别注意，当时的双蓝并非商业机构，而是非营利保险机构。后来，随着制度的发展，负责提供委托管理的业务部门日益专业化，逐步从双蓝计划中分离出来成为独立的业务（子）公司。

5 对我国的思考和建议

5.1 我国医保经办管理服务体系现状及问题分析

经过二十年发展，我国目前已基本形成覆盖国家、省、市、县、街道的医保经办管理服务网络。城镇地区的经办体系脱胎于20世纪90年代职工医保改革时建立的职工医保经办机构以及乡镇或街道的社保服务平台的五级结构。农村地区的经办体系则多继承自新农合，或通过城乡居民医保制度的整合，转为五级经办体系，或仍由委托的商业保险机构经办。2016年，全国医保经办系统共有近5万名经办人员。

随着国家医疗保障局的建立，我国医保经办管理服务体系正处在变革当中。但是，与当前快速增长的参保人数和日益复杂的经办业务相比，医保经办机构的经办能力仍然呈现不足。这既表现为缺人手、缺人才、缺经费、缺设施设备、资源分散的“四缺一散”，也表现为参公管理体制引发的用人机制不活，经费和编制受限，专业化难以有效提高，经办机构效率和活力不足，行政管理色彩浓厚，不适应服务购买者的新角色，难以适应日益新增和复杂化的经办管理服务需求，难以有效监管医疗服务提供者行为，缺乏独立执法机构，难以有效应对私营医疗机构骗保行为等。

当前医保经办机构所遭遇的诸多困境，其实都可归因于事业单位（参公）管理体制的限制。实践中，除了部分地区由商保机构承办新农合，无论城镇亦或是农村的医保经办机构基本都为政府所属事业单位（多数为参公），这一管理体制在制度建立和健全时期立下赫赫功劳，但也因此遭遇诸多问题。事业单位（含参公）作为公职部门，其资源配置和管理行政化，难以满足医保经办机构专业化、服务化以及扮演服务购买者的要求，成为限制我国医保经办体系发展的重要因素。具体表现为：一是政府经办机构限于体制和机制的约束（参公单位、经费和编制受控），无法有效调整人员等资源投入，难以适应日益增长和复杂化的经办管理服务需求。二是缺乏改善管理服务的内在动力机制。三是受限于公立部门内在机理机制，人才队伍难以有效拓展和维持，经办管理能力难以有效提升。目前，我国医保经办领域不得不借助商业保险公司体制机制较灵活的特点增加人员等资源配备。

5.2 总体完善思路

短期内，受限于公立医疗机构改革不到位、未实现真正的“管办分开”，为实现有效的医疗服务管理，医保经办管理仍需行政力量加持。同时，社会组织发育不足，难以独立承接医保经办业务。商业健康保险机构逐利性难以抑制，加之参保人和医疗机构信息安全性的约束，难以直接移交商保经办。且随着医保业务的日益复杂和专业化，医保经办和监管所需的专业化服务门类日益增多和细化。因此，短期内政府经办机构仍是医保经办难以替代的主力，仍需强化政府经办体系建设，建立并强化专职的医保监督执法机构，同时以政府委托商业保险等第三方组织，以法制化、标准化、智能化和专业化建设在机制层面提高经办能力，并同步探索通过创新经办机构运行机制、工作人员激励机制以及完善外部监督考核机制等方式提高服务效率和积极性。

远期来看，医保经办机构应走向社会化、法人化治理的道路，拥有独立的法人资格以及与专业化程度相对应的薪酬体系。未来，其与医疗服务市场之间应该是一个通过参保人“以脚投票”的方式驱动服务质量改进和效率提升的“有管理竞争”的架构。一侧为竞争性的经办服务市场，经办机构社会法人化、多主体化，受参保人委托管理相应医保基金，允许参保人自主选择和更换经办机构；另一侧是守门人管理下的全科医学服务市场和专科医学服务市场内分别竞争的服务供给市场，参保人拥有对全科医生和专科医院（经全科医生许可后）的自主选择权。

5.3 针对近期的具体改革建议

5.3.1 医保经办：整合资源，激发活力

第一，体制层面。一是整合现有分散在各个部门的医保经办相关机构，形成独立的医疗保障经办机构，专司医疗保障服务购买、协议管理和稽核检查等业务。二是推进地市层级医保经办机构的垂直管理，将县（区）级医保经办机构转变为市级经办机构的分支机构，有效调配人、财、物等资源，实现市域内经办服务的标准化及政策、经办的统一。三是在市级垂直管理情况下，经办机构管理业务向上集中、服务业务向下延伸，对医疗机构和委托经办机构的常态监管业务、医疗服务协议购买和谈判业务、支付方式的完善和调整等管理业务向市级经办机构集中，重点关注医保核心业务，便于形成合力，提高业务专业化水平；同时，受限于经办机构人员有限，直接面对参保者的服务性业务、对医疗机构和委托经办机构的日常性监管业务等简单业务，应逐步下沉到基层经办机构，以方便民众、医疗服务提供者、委托经办服务提供者的业务办理，减弱信息不对称。

第二，机制层面。一是改变经办机构资源投入方式，从当前按经办人员编制数核定事业经费和业务办公经费的办法，转为更科学的按服务人群数量和监管医疗机构数量核定的方式。二是强化医保信息化建设，实现数据的互联、互通、互识，注重信息系统优化升级和完善，强化数据分析和管理辅助功能，形成对协议管理、医保费用稽核和医保监管的有效支撑。三是强调医保经办服务的标准化建设和管理，实现途径有内外两方面：对内而言，需要完善医保经办机构的内部激励机制，探索适应专业化需求的用人机制并在职称等方面实现公平；建立适应经办机构发展的人力资源配置机制，完善考核体系，强调对适应岗位能力和业绩的考核；探索收入分配机制改革，引导形成自发完善服务质量和效率、提高参保者满意度的激励；为经办机构工作人员提供适宜的上升渠道和路径。对外而言，要强化对医保经办机构的外部监督和考核，促使医保经办机构提升管理服务质量和效率。

5.3.2 医保监督执法：专设机构，形成合力

适应医保监管新需要、借各地新建医保局契机同步建立专设的医保监督执法机构，实现经办机构和监督执法机构并立的格局，形成协议管理和行政执法的合力。

一是建立健全医保监督执法法律体系，强化惩罚力度，将违规行为提升为违法行为，明晰违规违法情景，在完善医保反欺诈专项立法的同时，同步推动民法和刑法中对于医保欺诈的民事处罚和刑事处罚的建设，形成体系化的法律支撑。二是完善经办机构协议管理和稽核业务与专职监督执法机构执法监督业务之间的衔接机制，实现有序配合。三是强调队伍的专业化能力建设，建立一支专业化程度高、适应医疗保障监管特点的监管队伍。四是注重依托其他部门已有执法资源，通过法律授权方式、以专案小组形式实现时效内跨执法机构的协作。

5.3.3 公私合作：多元竞争，提高质量

目前亟待构建出行政部门制定政策、经办机构负责服务购买和协议管理、专业执法机构进行监督执法、商业保险机构或社会组织等第三方社会力量负责事务性经办业务的管办分开的管理服务新范式，形成相互补充、多元竞争的医保经办服务的大格局。

不断完善医保合作机制，帮助经办系统实现依据市场需求变化进行适时调整。一是政府经办机构更多定位为委托经办服务购买者、监管者及医保核心业务掌控者角色，核心掌握基础经办标准、信息系统、费用终审、协议购买等核心业务。二是厘清政府经办机构和商业保险等第三方机构的业务边界和责任范围，制定准入规则，推动和促进第三方服务机构不断提高专业化水平，更多致力于专项技术服务的提供商，委托经办服务从现有简单替代政府业务方式向补充政府业务能力不足的广度和深度服务方向拓展。三是政府经办机构在与商业保险等第三方合作过程中，以合同、协议等形式，明确可委托的业务项目，明确权利义务、职责范围，建立对第三方经办科学规范的绩效考核机制和评价体系，持续动态评估经办效果与服务质量，确保有效监管、信息和基金的安全。四是探讨从医保基金中提取管理费的可能，尝试形成依据医保基金规模和管理绩效确定管理经费的动态机制，为经办队伍建设和完善、委托经办服务提供财务基础。五是对不同类型的委托经办机构设置不同的绩效管理模式和内在运行机制。服务参保人的服务类机构主要依托参保人“以脚投票”的竞争机制，明确授予“参保人”对于部分服务类委托机构“以脚投票”的权力，鼓励提高效率、改善服务质量，可建立或委托专门网站或APP收集、公开参保人对医疗服务和各类经办服务的主观感受；受委托提供管理和监管类服务的机构则主要通过绩效考核和支付方式引导形成竞争机制。