镇江医保的「十个第一」

1994年，国家出台《关于职工医疗制度改革的试点意见》，选取镇江、九江作为试点城市，率先开展试点工作。在不断改革探索的过程中，镇江市开创了中国医疗保险制度建设的若干个第一，本文梳理了其中十个具有代表性意义的第一。

①第一个建立并实施统一的城乡居民医疗保险制度

职工基本医疗保险制度于1995年建立后，原享受半公费和半劳保医疗制度的职工子女、亲属，以及在校大学生等人员的医疗保障问题迫切需要解决。

为此，镇江市1999年率先在全国探索建立学生和少年儿童医疗统筹制度，2004年出台《城乡居民合作医疗保险暂行办法》，建立统一的城乡居民医保制度。这项制度从建立之初，就坚持统筹城乡、一体运行的原则，对象涵盖无用人单位的所有城镇与农村居民，将原学生与少年儿童医疗费用统筹一并纳入运行。

2007年，镇江市调整完善《社会医疗保险办法》，将城乡居民基本医疗保险制度纳入社会医疗保险制度体系，实现全市社会医疗保险制度的全覆盖。

②第一个打通职工与居民医保通道，实施全民医保

为打破职工和城乡居民两个基本医疗保险制度的身份限制，2002年，镇江市出台《社会医疗保险暂行办法》，明确提出医保制度建设将逐步由“城镇职工”向“全民”迈进，职工医保覆盖对象不再仅限于原城镇职工，全市有条件的乡镇、民营等企业员工和个体工商户业主、雇员，以及城乡各类有条件的居民，均可以按规定缴费参加职工基本医疗保险。

2005年，镇江市完善社会医疗保险制度，建立了职工医保与城乡居民医保两个制度间的转接“通道”，侧重引导城乡居民由低层次医保向高层次职工医保流转。

③第一个建立医疗救助与医疗保险相衔接的机制

2000年，为缓解部分困难职工医保报销后个人负担仍然较重问题，镇江市印发《城镇参保职工医疗救助暂行办法》，主要对困难职工在享受基本医保待遇后，须由个人自付的费用给予医疗救助。

2002年，镇江市制定《社会医疗救助办法》，全面实施社会医疗救助制度，并将社会医疗救助纳入医保经办机构统一管理运行，形成医疗保险与社会医疗救助相衔接的机制。

④第一个制定基本医疗保险“三个目录”

1995年，镇江市在职工医保制度改革之初，便制定了第一版的《职工基本医疗保险药品报销目录》，主要为西药和中成药，并将一些中药饮 片纳入目录范围，共确定基本医疗保险报销的药品1670种。

1997年，镇江市进一步修订完善药品目录，适当扩大了目录范围，将目录内药品分为甲、乙两类，对乙类药品设定了10%、20%和30%三种个人先自付比例，并制定了诊疗项目和医疗服务设施两个目录。至此，镇江市形成了基本医疗保险“三个目录”。

⑤第一个成立医改领导小组及其办公室

1994年，镇江市印发《职工医疗制度改革实施方案》，决定成立职工医疗制度改革试点工作领导小组及其办公室。由市政府主要领导任组长，下设办公室。各县（市）成立相应的组织机构，具体负责试点的组织、协调和指导工作。领导小组成员单位主要由市委办、市政府办、市委研究室、市政府研究室、体改委、劳动局、卫生局、社会保险局、总工会等部门组成。

此后，镇江市医改领导体制历经多次变化，有力推动了“三医联动”改革的深化与发展。

⑥ 第一个设立医保经办机构

作为全国首批医保改革试点城市，镇江市于1993年便设立了社会保险局，独立于卫生、劳动和人事行政部门，主要负责医保综合管理工作。

1994年，设立职工基本医疗保险基金管理中心，隶属镇江市社会保险局管理，主要负责职工基本医疗保险基金运行管理、经办服务。

⑦第一个建立专门的医保信息管理系统并发行IC卡

1996年，为解决医疗费用结算由用人单位收集并登记，每月集中手工报销的问题，镇江市开发建立全国首个医保信息管理系统，实行“专用卡”管理制度。医保中心将参保职工医保个人账户资金一次性记入“专用卡”，参保人凭卡就医，个人账户和社会统筹医疗基金支付的部分，以“专用卡”记账；个人负担部分，用现金结付。医疗机构定期按相关凭据与医保中心进行结算。

1996年到1998年间，纸质专用卡的使用解决了医保直接支付的系统难题。1999年，镇江市升级医保信息管理系统，将纸质“专用卡”升级为智能IC卡，全体参保职工就诊统一使用IC卡就医结算。

⑧第一个实行医疗保险“三定”管理制度

1995年，镇江市印发《职工医疗保险定点医疗机构资格审查和医疗管理暂行办法》，开始对医疗机构实行医保定点管理。办法明确医保机构负责评估医疗机构定点资质，签订医保合同。定点医疗机构为参保职工提供医疗服务，配合医保部门完成费用审核结算。

1999年，镇江市印发《关于设立医疗保险定点零售药店的通知》，开始对药店实行医保定点管理。镇江市参保职工既可在定点医疗机构就医、购药，也可以持定点医疗机构的处方在市区定点药店购药。

2002年，镇江市建立医保定点服务医师管理制度，规定医保经办机构对定点医疗机构具有执业医师资格的医师实行医保服务等级注册制度，执业医师须经注册登记后才能向参保人员提供医疗服务。

⑨第一个实行“总额预算”为基础的复合付费方式

1995-1996年，镇江市医保改革之初开始探索“按服务单元付费”的支付方式，实行从“按项目付费”到“按服务单元付费”的转变，第一年运行情况良好，到次年，该办法“只能控制单元费用个量，不能控制医疗费用总量”的弊端凸显，定点医疗机构普遍采取“分解处方、重复挂号、分解住院”等增加工作量的办法来增加医保收入，医疗费用再次大幅增长。

1997-1998年，为控制医疗费用过快增长，确保医保基金收支平衡，镇江市开始实行“总额控制、超支不补”的支付方式。严格的“总额控制”对控制医疗费用具有刚性作用，但也出现“医院年初怕总控指标用不完，大处方、大检查；年底又担心超总控，小处方、推诿病人”的现象，费用控制趋于良性，但患者满意度不高。

1999-2000年，镇江市实行“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”的支付方式。当年运行情况较好，后期由于医疗机构发现个人账户可按实结算，不纳入总控，于2000年开始争抢使用个人账户，导致医疗费用大幅上涨，患者过快进入统筹，医疗费用负担加重，统筹基金支付压力加大。

2001年，针对单一支付方式的弊端，镇江市开始探索将刚性“总额控制”调整为弹性“总额预算”，以预算制为基础，制定了“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的支付方式。

2004年，镇江市率先引入“人头付费”的理念，设立“就诊人头”和“人头人次比”指标，建立以“总额预算”为基础、“就诊人头”为核心、病种付费、单元付费、人头付费等多种付费方式相融合的多元化复合式付费办法。

2007 年，镇江市在此基础上，实施“差别化”的支付方式，对不同定点医药机构实行不同的医疗支付方式，对社区管理的慢性病，按“慢性病管理人头”付费。

⑩第一个制定职工基本医疗保险缴费年限规定

1995年，镇江职工医保建立之初实行在职职工和退休人员都缴费的“双基数”制度，个人和单位按规定基数和比例缴费。1999年，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，镇江市全面实行“单基数”缴费，退休人员个人不再缴费。

2001年，镇江市印发《社会医疗保险办法》，明确医保“缴费年限”和“视同缴费年限”制度，提出医保连续参保缴费的原则。参保人员达到法定退休年龄时，连续缴费累计年限男性不少于30年、女性不少于25年，才可享受退休医保待遇，不再缴费。