坚守初心再出发——镇江医保改革发展进程的回顾与思考

镇江是中国医疗保险制度改革的起源地，自1995年正式启动医保改革试点以来，已历经24个寒暑春秋。

漫漫改革之路，镇江人始终咬定目标，勇于探索，坚守初心，为我国医保改革发展提供可借鉴的方法和经验。

1 改革背景与目的

1.1 改革背景

上世纪九十年代，医保制度改革前，传统计划经济体制下的公费医疗和劳保医疗制度已举步维艰。

资金保障困难。企业与财政资金保障压力巨大，职工医疗费用积压严重、报销困难。

医疗浪费严重。以药易物、一人公费全家享用等现象泛滥成灾，医疗消费没有节制，医疗资源浪费严重，医疗费用急剧攀升。据统计，1994年以前，镇江市职工医疗费用年均增长34%。

大病患者负担重。虽然1995年之前，镇江已经开始探索建立大病保险制度，但是并没有有效缓解大病患者的疾病经济负担。

面对这些问题和困难，1994年，国务院决定在江苏镇江和江西九江开展职工医疗保险制度改革试点。自此，镇江开启了破解“世界难题”的艰难历程。

1.2 目的与初心

坚守“保基本”的基本原则，建立与经济社会发展相适应的筹资与保障机制，努力满足广大人民群众基本医疗需求。

坚持医疗保险“重共济”的本质属性，强化“大数法则”，充分发挥医保统筹互济功能，努力“用比较低廉的费用，为人民群众提供比较优质的医疗服务”。

遵循医疗保险“促公平”的内在要求，在兼顾效率的同时，更加注重社会的公平正义，增强制度可及性，着力防止“因病致贫、因病返贫”，让人人都能平等享有医疗保障。

明确医疗保险“共分担”的机制，实行医疗费用多方共同合理分担，通过强化参保人员自我管理、自我控制、自我节约的意识，提高医保基金运行效率。

确立医保“第三方”的定位，发挥医保战略性购买与第三方付费功能，引导合理治疗、合理检查、合理用药，遏制医疗浪费。

2 改革历程回顾

镇江医保改革发展主要经历了五个阶段。

2.1 试点起步阶段

（1995年-1997年）

彻底打破公费医疗、劳保医疗制度，建立起与社会主义市场经济体制相适应的统账结合职工基本医疗保险制度，形成医疗费用由政府、企业与个人分担机制，统筹共济机制和“第三方”付费与约束机制，构建由专业机构统一管理运营的社会化经办体制。试点前两年，参保率和基金征缴率达到95%以上，统筹基金收支平衡、略有结余。试点起步，顺利平稳。

2.2 调整完善阶段

（1998年-2001年）

由于改革初期经验缺乏、医疗医药改革配套不够完善，1997年出现重重矛盾、问题与困难。1998年起，根据国务院44号文件精神，镇江确立了“走小步、不停步”的改革策略，明确“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，不断完善政策措施，调整体制机制，实行“总额控制”，建立“三定”管理制度，推进社会化、规范化、信息化管理，医保改革发展逐步走上平稳、健康、良性轨道。

2.3 全民保障阶段

（2002年-2007年）

在职工基本医疗保险制度改革取得阶段性成果基础上，2002年镇江开启了探索建立多层次全民社会医疗保障体系和“三医联动”改革的新航程。调整完善了职工基本医疗保险统账运行方式，实行门诊与住院统筹“分道”运行；率先在全国建立城乡居民基本医疗保险制度，实现医保城乡统筹；建立社会医疗救助制度，将医疗救助纳入医保经办机构统一管理运行；不断完善医保付费方式，建立“总额预算、弹性决算”机制，稳步推进“按病种付费”“人头付费”等多元化付费制度，基本形成以职工和城乡居民基本医疗保险为基础、以医疗救助为兜底、以各项补充医疗保险为延伸的“两基本、一救助、多补充”的多层次全民社会医疗保障制度体系。

2.4 巩固发展阶段

（2008年-2015年）

2008年修订《社会医疗保险办法》，丰富医疗保障体系，健全大病和自费补充保险制度，优化完善医保运行制度；实施医保全民登记，推进“人人享有医保”；持续完善医保付费机制，基本建立以“总额预算”为基础，以“就诊人头”为核心，融合病种、人头、床日等复合式付费方式；建立差别化的医保支付政策，推动与促进“三医联动”改革不断深化，巩固和提升医保改革发展成果。

2.5 深化改革阶段

（2016年至今）

针对经济社会发展新形势和城镇化、老龄化进程加快带来的一些历史性、体制性、机制性等新矛盾、新问题，镇江医保“收起行囊再出发”，踏上深化改革的新征程。

3 近两年深化改革的举措

3.1 理顺体制，统筹发展

理顺长期以来分散的医保管理运行体制，实现全市城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”。

3.2 优化机制，改善结构

稳步调整、优化医保政策机制和统账结构，增强统筹能力，改善补充医保待遇，健全个账管理，着力解决“一卡在手，全家享用”问题。建立“特药”保障制度，扩大“特药”保障范围，切实保障癌症、罕见病等用药需求。通过系列改革，医保统账结构明显优化，市区职工医保统账结构比，由原来的42∶58，优化为2017年的50∶50。

3.3 医疗救助，精准扶贫

聚焦医保精准扶贫，制定实施《关于完善社会医疗救助制度的意见》，完善“医疗保险+医疗救助”与慈善助医相衔接的保障机制。建立以财政补助资金为主，社会福利彩票公益金、优抚对象医疗补助专项经费等多渠道的医疗救助基金筹集机制。将城乡低保家庭及成员、特困供养人员、困境儿童、重点优抚对象等六类困难人员和因病支出性急难型“特殊困难对象”纳入医疗救助范围；农村“建档立卡”对象，参照享受医疗救助待遇。实行参保缴费补助、医疗费用减免、个人自付补助、老年救助对象“基本医疗服务包”和急难型特殊医疗救助五大救助措施，市区共有23476名困难群众享受医疗救助。

3.4 严格监管，保障安全

建立医保智能监管系统，开展医保反欺诈“亮剑”行动，严肃查处医保违规违法行为。2017年市区共查处重大医保欺诈案件13起，追究刑事责任20人，纪委问责40人，追缴医保基金3091.67万元，有效净化了医保运行环境。全面实施医保定点医疗机构和定点服务医师“两个协议”管理制度，实行医保服务医师“积分制”管理。统一全市医保药品、诊疗项目和服务设施“三个目录”及其编码管理，明确医保支付类别和标准。

3.5 智能提升，服务便民

建立全国第二家医保移动支付和医疗诊间结算平台，开通个人实名制绑定“电子社保卡”，实现就医预约挂号和“边诊疗、边结算”一键支付新模式。建成全市、省内和跨省三大异地就医结算平台。全市共开通跨省异地就医医疗机构32家，异地就医备案人员持卡率98.19%。打造医保“一站式”综合柜员制服务，实现医保各项业务“一窗受理、一网通办、一次办结”。将居民医保服务触角延伸到社区、村人社基层服务平台，打通便民服务“最后一公里”。

4 改革成效与启示

4.1 成效

应当说镇江医保改革24年来，实现了改革目标，取得显著成效，主要表现为：

全民医保体系基本形成。全市医保覆盖达270.84万人，各类社会医疗保险覆盖率达98%以上。

基金运行平稳有序，截至2018年6月底，全市职工和居民各类医保基金累计结余 62.35亿元，其中职工医保统筹基金累计结余14.06亿元。

医疗费用增长渐趋合理，24年来，全市医疗费用年平均增长17.8%，与医改前相比，下降了16.2个百分点，极大节约了社会医疗资金，特别是2016年和2017年市区医疗费用分别增长4.68%和9.03%。

群众待遇稳步改善，全市医保制度内人均个人自付率约14%，2017年为12.16%，低于全省平均水平。

“三医联动”同向发力，公立医院改革、分级诊疗、家庭医生团队建设等改革不断深化。

4.2 启示

必须坚持“以人民为中心”的思想，努力满足广大人民群众基本医疗需求，医保改革发展才能拥有坚实的基础；必须坚持与经济社会发展相适应的要求，一切从实际出发，医保改革才能获得强大生命力；必须始终坚持正确的目标方向不动摇，医保改革发展才能不折腾、不偏斜；必须坚持“走稳步、不停步、不走回头路”的完善策略，医保改革发展才能在曲折中不断前进；必须坚持“三医联动”，发挥医保支付的杠杆调节作用，促进医药卫生体制改革同步推进，医保改革发展才能赢得良好环境。

5 改革发展新思路

2018年，镇江市委“深改组”专题研究通过《关于深入推进镇江市健康服务保障体系建设的意见》，提出优化医疗服务体系、公共卫生服务体系、医疗保障体系、药品和医用耗材供应体系和综合监管体系“五大体系”“四大保障”、 28项措施的改革升级版。与2016年《深化医改的若干意见》相比，体现了“三个转变”：即问题导向向目标导向转变、单项推动向整体联动的转变、制度建设向体系建设的转变，为今后一段时期“三医联动”改革明确了目标任务。镇江市重点推进医保五个方面改革：

5.1 健全保障体系

按照新时代中国特色全民医疗保障体系建设目标与方向，健全镇江多层次全民医疗保障制度。逐步整合城镇职工和城乡居民两个医疗保险制度，探索建立覆盖全民、待遇多元、制度衔接的统一的基本医疗保险制度和补充医疗保险制度；健全社会医疗救助制度，优化“医疗保险+医疗救助”与慈善助医的衔接机制，加大因病支出性急难型救助力度，实现基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式”结算；积极探索长期护理保险制度，解决失能人员生活照顾与护理保障问题。

5.2 优化运行机制

优化统账结合运行方式，完善门诊与住院分别统筹机制；稳步调整个人账户构成，完善个人账户管理与使用，体现个人账户作为个人缴费和自我管理责任，进一步优化统账结构；重点强化慢性病、重大疾病，以及高额医疗费用的统筹保障；统一全市医保制度，稳步推进市级统筹，推动全市医疗服务资源共享共用和医保管理经办服务的一体化与标准化。

5.3 改革支付方式

在总额预算基础上，完善医保基金分级分类预算管理，提升医保基金预算的精准度。建立以“总额预算”为基础，点数（或“分值”）为路径，按人头、按疾病诊断相关分组付费为重点的差别化、复合式医保支付方式，积极建立基于价值的医保“按绩效付费”新机制。探索慢病分级管理和打包支付，推行社区慢病管理与家庭医生团队服务打包付费相结合的付费方式。

5.4 优化药品耗材供应

健全医保与医疗服务谈判机制，探索医保对药品和医用耗材供应商直接支付，推动药品和医用耗材供应链再造。稳步推进电子处方外配，推动医疗机构处方与医保定点零售药店信息共享，逐步实现慢病远程管理、医保移动支付、药品社会配送。健全“特药”和高值耗材管理制度，建立短缺药、新型药、特效药备案采购制度，稳步扩大医保自购药品目录种类。强化基层医疗卫生服务机构基本用药供应保障。

5.5 强化综合监管

健全医保、卫生健康、发展改革、财政、食药监等部门联动机制，建立职责明确、分工协作、科学有效的综合监管制度。丰富医保智能监管系统功能。加强属地化、全行业、全过程监管，健全综合监管结果与医保定点协议管理、财政投入、绩效考核的挂钩机制。

5.6 打造智能医保

推进“互联网+医保”服务体系建设，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式；稳步推动按疾病诊断相关分组收付费系统、医疗服务监管系统、药品进销存系统上线，提升医疗、医保、医药综合管理水平。建立集中统一的全市医保信息系统，扩大医保移动支付覆盖面，实现全市范围内系统互联互通、数据共享共用、应用深度融合，提高医疗保障服务智能化水平。