上海市长宁区“四医联动”医疗救助模式的政策实践与经验启示

江 萍 贺小林

（1上海市长宁区卫生和计划生育委员会 上海 200050；2中共上海市委党校 上海 200233）

为贯彻落实党的十九大精神和党中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战三年行动的决策部署，坚决打赢健康扶贫攻坚战，国家卫健委、发改委、财政部、医保局、国务院扶贫办近日联合制定印发了《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》（以下简称《实施方案》），明确了健康扶贫三年攻坚行动的总体思路、任务目标，部署了六大攻坚专项行动，明确了支撑保障措施。《实施方案》中指出，在实施健康扶贫三年攻坚行动中，要聚焦深度贫困地区和卫生健康服务薄弱环节，加大政策供给和投入支持力度，创新体制、转换机制，防治结合、关口前移，坚决打赢健康扶贫攻坚战，保障贫困人口享有基础医疗卫生服务，防止因病致贫、因病返贫。

在全面落实健康扶贫攻坚三年行动计划的战略进程中，医疗救助模式的政策设计发挥着至关重要的作用。面对医疗需求呼声不断高涨和日益突出的“支出型”贫困引发的社会性问题，医疗保障理应成为社会治理“重器”[1]。早在2010年起，上海市长宁区就打破政策壁垒，加强制度创新，在全国率先探索了“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的一站式服务新模式，努力使困难群体看得上病、看得起病、看得好病，让人民有更多获得感。长宁“四医联动”创新模式的经验和做法在现有政策背景下可以应对和化解医疗救助中的许多瓶颈问题，为健康扶贫攻坚战略下各地医疗救助政策的完善和兜底保障作用的发挥提供可操作的政策范式[2]。

1 “四医联动”的政策背景

在社会建设的新形势下，如何更好地关注困难群体，使他们更好地共享改革发展成果，是上海市长宁区政府高度重视和关注的问题。一直以来，长宁区坚持围绕创新驱动发展，高度重视惠民工程，在切实提升公共服务水平，全面提升民生福利方面取得了长足的进步。自2001年以来，长宁区已建立并逐步完善以最低生活保障为基础，医疗、教育等专项救助为配套的综合性社会救助体系，最大范围地满足困难群体多方面、多层次的需求。

自医疗保险制度改革以后，长宁区根据区域经济发展状况和财政增长水平，又相继出台了医疗季度救助、医疗“三定”和临时救助等医疗相关的填补低谷措施。市、区两级双管齐下，互为补充，一定程度上缓解了低保、低收入困难群体的就医负担，但面对不断增长的救助需求和日益突出的支出型贫困问题，原有的救助政策已经相对乏力，存在诸多局限性。

1.1 “吃药与吃饭”的矛盾

对于困难群体，日常救助只负责其基本生活，即解决“吃饭”的问题，但他们一旦生病，就势必要拿“吃饭”的钱来“吃药”，原本不多的救助款显得更加紧张，难以为继。社会上普遍存在的“因病致贫”和“因病返贫”现象，本质也是因为重大疾病的支出挤占了正常的生活支出，造成“不敢看病、看不起病”问题。

1.2 医疗救助的限度问题

当时大部分政策只涵盖低保、低收入群体，没有涉及因病致贫等政策边缘群体；只针对重大疾病、慢性病患者实施救助，将小病排除在救助范围外；当时市级的医疗救助政策只针对住院发生的医疗费用，不涉及门急诊费用。同时，市级医疗救助政策对医保支付范围内的个人自负部分救助比例不高；区内医疗季度救助政策对保障对象给予季度性救助，医疗“三定”给予慢性病封顶每月50元，救助力度还有待进一步加大。

1.3 救助方式繁琐的问题

大部分政策均为事后救助，救助金从申请到发放到手，可长达一个多月，但困难群体需要首付医药费，救助缺乏时效性；临时性救助作为一次性救助，用于解燃眉之急，不具有长效性。而且医疗费用在事后报销时，需要困难人员把完整的单据拿到民政部门进行审查报销，民政部门的工作人员面对各类不同疾病的证明、收据等材料，由于缺乏必要的专业知识，导致审查困难；同时由于材料众多，过程繁琐，也给困难人员造成麻烦。原有政策的局限性已经不能简单地通过增加政府救助资金投入来弥补，而应当从创新工作机制、提高救助资金使用效率上入手。要求社会保障方式进行创新，由主要靠增加财政投入向查漏补缺、挖潜增效并重转变，由主要靠行政力量推动向主要靠机制改革的效能驱动转变[3]。

2 “四医联动”的政策实践与实施成效

2.1 突破传统救助模式，加大关口前移力度

2.1.1 拓展救助范围，扩大困难群体受益面。一是救助人群放宽。“四医联动”突破传统救助政策保障对象的局限，涵盖区内民政特殊救济对象、低保人员、因病致贫人员、重残无业等困难群体。自实施以来，累计为近1.3万人办理“四医联动”保障资格，困难对象覆盖率达99%，基本实现全覆盖。与2010年政策实施初期相比，保障人次则增加了1677.1%，有限的资源发挥了放大级的社会效益。二是救助内涵扩大。对门急诊、家庭病床、急诊留院观察、住院等不分疾病类型和就医形式，进行一揽子保障，使受助对象的范围和项目都得到扩展。

2.1.2 提高救助标准，增大困难救助有效性。在定点医疗机构就医结算时，取消各类医保的起付线，个人自付部分直接进入医保共付段。医保支付范围内由个人自付的部分，在社区卫生服务中心和区属二级医院就医分别享受95%、90%的救助比例（除门急诊配药）。例如若个人自付100元，原事后医疗救助只能享受50%的救助比例，即50元的保障，而享受“四医联动”医疗救助的个人在社区卫生服务中心就医，只需当场支付自付部分的5%，即2.5元（100元中50%即50元为自付部分，其中个人只需支付5%，即2.5元）；在区属二级医院就医只需当场支付自付部分的10%，即5元。困难人员绝大部分费用由医保基金和救助资金承担，减免力度达95%-97.5%，大幅提高了救助水平。

2.1.3 调整救助程序，增强政策实施便利性。“四医联动”保障对象手持保障专用卡在社区卫生服务中心就医，接受全科团队医生治疗，或可根据需要转诊至区属二级定点医疗机构就医，均实行实时结算，除去医疗保险支付费用外，民政救助资金承担部分当场减免，由医疗机构记账。困难人员无需事后申请医疗救助，救助关口从事后向事前与事中转变，静态向动态转变，提高了救助功能的时效性，实现了一站式救助服务，避免困难人员缺乏首付资金而不敢就医的问题，从源头上预防和减少各类矛盾的产生。

2.2 部门联动职责明确，分级诊疗推进有序

2.2.1 多方联动，强化部门合力。长宁区打破了保障政策各自为政的格局，转变多龙治水的工作模式，由区民政局、区卫计委、区人社局（医保办）、区财政局等有关部门协同合作参与医疗救助“一站式”服务工作。其中，卫生部门与医疗机构是实现事中救助的载体，提供基本医疗服务；医保部门负责困难人员的参保工作，为居民抵御疾病风险、主动就医提供基本保障；民政部门做好“一站式”服务的统筹协调工作，为困难人员提供进一步医疗救助保障；财政部门落实救助资金与定点医疗机构的预拨款，确保医疗机构的资金周转；综治、司法、公安部门指导街镇相关条线，对社区戒毒人员、康复人员、刑释人员及就医异常人员加强教育引导，保证“四医联动”在相关医疗机构、救助机构的有序开展；街镇配合贯彻落实，把好保障对象入口关。各部门主动承担，积极参与，通力合作，各司其职，取得一定的成效。

2.2.2 分级诊疗，医疗救治有序。长宁区将家庭医生制度试点工作与“四医联动”工作相结合：一是定点医疗。“四医联动”对象和所属社区卫生服务中心家庭医生签订服务协议，享受定点医疗优惠政策；家庭医生向辖区内的救助对象提供价廉、质优的基本医疗服务，并引导救助对象实现定点医疗、有序就诊。二是社区首诊。“四医联动”对象到所属的社区卫生服务中心就诊，由家庭医生接诊，并根据患者病情予以预约门诊、家庭病床、住院治疗及区域定点医疗机构转诊。三是梯度就诊。健全“3-2-1”区域卫生协同服务体系，完善区域内医疗机构和社区卫生服务中心联动机制，完善双向转诊制度，强化对双向转诊专门通道的管理。“四医联动”对象如需转诊，由家庭医生负责从所属社区卫生服务中心转至区属定点二级医疗机构继续诊治，实现梯度就诊[4]。

2.3 多元利用保障资源，发挥社会均衡效益

2.3.1 “集成”资源得到统筹使用。“四医联动”将医保基金、救助资金、慈善资金进行统筹，利用现有医疗机构的服务载体，发挥资金使用的合力，减轻困难人员的就医负担。针对困难人员因起付线缺乏参加居保动力的问题，采取临时救助资助其参保。纳入各类医保的困难人员在就医时首先享受医保基金支付，再由民政医疗救助和临时救助支付相应比例的自付费用。对一部分医疗费负担较重的困难人员，通过慈善基金会、红十字会等社会组织实施个案帮扶，进一步提供保障。

2.3.2 社会矛盾得到预防化解。“四医联动”作为创新医疗救助模式的有益探索，将事后救助向事前、事中转移，建立起长效机制，在预防化解社会矛盾与冲突中起到了一定作用。“四医联动”推行之后，保障对象不再需要垫付首付资金，患病时不用再提出临时救助，看病贵、看病难的问题得到缓解，工作人员的工作量大幅减少，压力减轻，同时可以避免吸毒人员将救助金变为毒资、部分困难人员缺乏就医首付资金索取救助金的问题。

2.3.3 资金效能得到明显提高。通过资助纳保，发挥医保基金的保障作用，困难人员个体的救助资金承担部分减少，使扩大救助范围、提高救助水平成为可能。以2016年为例，当年财政投入2300多万，投入比改革前增加了2.7倍，受益人次增加到改革前的14倍，惠及面大大拓宽。“四医联动”充分发挥家庭医生制服务的作用，实施服务对象常见病和多发病的规范诊治、合理用药，为社区居民的健康和谐保驾护航。

3 “四医联动”的经验启示与政策价值

医保是连接医疗服务供方和需方的纽带、引导医疗服务供方的价格杠杆和影响医疗服务行为的调控阀[5]。“四医联动”模式的运作形成了“一机制、二凸现、三降低”：即从单一救助基金扩展为救助资金、服务体系和社会医疗保障制度三元要素的联动机制。凸现政府保障和改善民生的职能；凸现社区卫生作为政府为社会公众提供健康服务的平台，家庭医生制服务成为承载主体。降低了困难群体医疗经济负担；降低了医保资源过度利用现象；降低了政府财政的不合理支出。通过创新医疗救助模式，优化民生制度，激发社会的创造力，使改革红利深入社会最基层，抵达最广泛的人群之中。

3.1 “四医联动”创建全社会共同干预新模式

当前社会，贫富差距问题呈动态发展的趋势，快速的社会变迁、制度变迁导致个体能力的不适应，体现在对社会角色、职位等价值认识和身份认同感的转变上。因此，解决贫富差距问题，需要从制度上加强顶层设计，需要全社会来共同干预，需要从达到公共政策目的、稳定社会秩序、维护政府形象等方面辨证地考虑。因病支出型贫困户主要是收入低、自付医疗费用高、存款少、欠债多、家庭资产少且面临较多困难的家庭，需要公共政策的支持[6]。社会救助就是构筑家庭幸福、社会和谐稳定的最后一道防线，这也是“四医联动”救助模式的核心价值和创新示范作用之一。

3.2 “四医联动”引领医疗救助权益保障新发展

目前医疗救助大致已走过三个阶段，从救济救难到大病救治到基本医疗，“四医联动”救助模式走向了第四个阶段——权益保障。“四医联动”的目标是“保障人人享有基本医疗卫生服务的权利”，这也是新医改精神的重要体现。在政策理念上体现了三个重要的转变，第一从解决疾病负担转向基本医疗权益保障；第二从社会关爱转向社会福利的最大化；第三从关怀式的末端救助模式转向发展式源头救助模式。这与学界关于弱势群体医疗救助的效果评估与发展方向高度一致，即弱势群体的医疗救助需实施精准救助和早干预措施，对于不同家庭的不同医疗需求，实施分类救助；同时要突出重点，加强大病救助；推进分级诊疗，普及基本医疗卫生服务[7]。

3.3 “四医联动”建立均衡利益协同探索新思路

当代社会建设和管理的核心问题分为两大类，一是如何均衡各方利益，二是如何构筑政府、社会、市场共强模式。解决“因病致贫、因病返贫”问题是我国当前脱贫攻坚战中的重点、难点。需要针对制度不完善、帮扶资源分散、医疗服务可及性差、末梢治理的四大现状，以“精准”和“联动”为核心原则，通过“四医联动”的政策实践来建立利益协同机制[8]。“四医联动”在这些方面做出了积极的探索，最大特点在于降低困难人员看病的门槛，提供基本的医疗保障，通过改善这部分人群的福利水平来提高整体社会的福利水平，从而实现公共财政的绩效优化。“四医联动”救助模式与有效率的社区卫生服务体系结合，发挥其公益性，利用全科医生责任制这一“守门人”制度，使得有限的公共财政能够“投入少、产出大”，发挥出最大效用。