与时偕行的中国医疗保障制度（上）

文/ 王东进

（一）

今年是共和国诞生70周年。与共和国偕行共进，一同成长、发展、壮大的中国医疗保障制度（以下简称中国医保制度），也走过了近70年的风雨历程。

中国医保制度从共和国成立之初和计划经济时期的劳保、公费医疗以及农村合作医疗、赤脚医生制度，演进发展成为社会主义市场经济时期的全民基本医疗保险制度，正在向新时代全面建成中国特色的医疗保障体系迈进。

中国医保制度70年演进发展的实践充分说明，它是一个在党和政府的统一领导下，由几代人终日乾乾、不懈求索、不断革新、不断完善的医保制度；它是一个与我国基本国情和经济发展阶段相适应的医保制度；它是一个与时偕行、与时代共进、与共和国“同舟共济、相依为命”，一同发展的医保制度。

中国医保制度70年演进发展的每一个阶段，每一项制度安排和政策举措，都体现了特定历史时期，党和政府对民生保障的高度关切，都凝聚着广大医保人的智慧与心血，都有着不可或缺、不可忘却的保障功能、历史成就、宝贵经验和深刻启示。

中国医保制度70年演进发展的历史，是一面“可以知兴替”的宝鉴，也是一部能够让我们懂得中国医保制度的“前世今生”“来龙去脉”的教科书。回顾中国医保制度70年演进发展的路径逻辑、价值取向，汲取宝贵的历史经验，可以让我们深谙“因时而变，随事而制”的中国智慧；能让我们更加自觉地尊重历史、把握现在、开创未来；能让我们更加自觉地树立“四个自信”，在习近平新时代中国特色社会主义思想的指引下，一以贯之地推进中国医保制度向更高层次、更高质量的方向发展，藉以不断增强人民的获得感、幸福感和安全感，满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。

（二）

医疗保障制度是国家的一项基本经济社会制度。在相当意义上说，它是政府运用经济手段调节社会收入分配，即“再分配”的形式，解决社会普遍关切的民生问题的一种制度安排和政策工具。故此，医疗保障制度的产生、形式、内涵和变迁，自然会受到一个国家基本国情、特别是所在的经济发展阶段、经济社会环境的影响和制约。“适者生存”的自然法则，在学理和法理上，也适用于包括医疗保障制度在内的各项社会保障制度。这也是医疗保障制度必须立足国情、从实际出发，与社会主义初级阶段的生产力水平和经济发展程度相适应这一基本原则的学理和法理依据。历史的和现实的，中国的和外国的，成功的和失败的经验反复证明，只有适应基本国情、适应生产力水平、适应经济发展程度、适应改革、发展、稳定大局的需要，又能适应国家、企业（单位）、个人的承受能力，能获得成本与效益相当的保障绩效的医疗保障制度，才会是一个被认可、可选择的好的医保制度。只有这样的医保制度才会有生存发展的机会和空间。

先哲有言“凡益之道，与时偕行。”“ 明者因时而变，知者随事而制。”以辩证唯物主义和历史唯物主义的立场、观点和方法来看待，任何事物都是不断发展变化的。同理，任何一种制度安排（哪怕是最好的制度），都不可能一成不变、一劳永逸。那样，这个制度就僵化了，也就没有生机与活力了。只有“因时而变”“随事而制”，不断革故鼎新、祛弊兴利、完善制度、发展制度、提升制度，这个制度才能行稳致远，充满勃勃生机和旺盛活力。这就是中国医保制度70年演进变迁的理论依据和实践依据，也是中国医保制度70年演进变迁的客观规律性和内在逻辑性。明乎此，在认知和把握中国医保制度的“前世今生”“来龙去脉”上，就会减少或避免许多盲目性、随意性，增强奋力推进中国医保制度不断完善、发展、提升，使之成为更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的中国特色的医保制度体系的自觉性、坚定性和积极性。

（三）

中国医保制度演进发展的70年，是在党和政府的统一领导下，几代人终日乾乾、孜孜以求、与时偕行，与共和国同舟共进，一同成长发展壮大的70年。

70年来，中国医保制度从产生、转型、发展、壮大到完善、成熟、定型，大体可划分为4个时期：

1.公费、劳保医疗保障制度时期

以1951年《中华人民共和国劳动保险条例》为依据，由企业从职工福利费中列支，建立起劳保医疗制度。1952年，政务院关于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员公费医疗预防的指示及《国家工作人员公费医疗预防实施办法》为依据，由国家财政统一拨付给各级卫生主管部门统筹统支，建立起与国民经济恢复时期和计划经济时期相适应的公费、劳保医疗保障制度。公费、劳保医保制度为城市企业职工（主要是国有企业职工）和国家机关事业单位的工作人员，提供了当时经济条件所能承担的医疗保障。

1955年，在农村实行合作化的背景下，一些地方（诸如山西省高平县米山乡）便开始探索实行“医社结合”，由社员出资（“保健费”）建立联合保健站（即“集体保健医疗制度”）。在国家相关部门的重视支持下，20世纪60年代，农村合作医疗制度在全国农村普遍建立。这种在农民自愿互助的基础上，依靠集体经济，建立起来的互助合作医疗保障制度和赤脚医生制度，成为农民（社员）群众的集体福利事业，为缓解农村缺医少药的矛盾和广大农民看不起病或看病难的问题，发挥历史性的重要作用。

公费、劳保医疗保障制度（包括合作医疗、赤脚医生制度），在我国实施了40多年。在当时的历史条件下，这个制度对保障企业工人和机关、事业单位工作人员、革命残废军人的身体健康，促进社会主义建设，所发挥的重要作用，应当成为全国人民的历史记忆并载入史册。但是随着经济社会的发展进步，这个制度固有的缺陷和弊端日渐凸显：保障范围过窄，获得保障的人数太少；保障待遇参差不齐，缺乏共济性与公平性；企业负担畸轻畸重，不少企业拖欠职工医疗费；社会资源浪费严重，医疗费用不合理过快增长，等等。这个制度已经到了捉襟见肘、朝不虑夕、难以为继的地步。特别是随着经济体制改革的不断深化（由计划经济体制转型为社会主义市场经济体制），所有制结构的调整变化（由单一公有制度转变为多种所有制共同发展），农村人民公社解体，实行包产到户、土地承包等改革后，合作医疗制度只剩下5%左右。这个制度赖以生存的经济基础和体制基础已不复存在。“皮之不存，毛将焉附？”问题倒逼改革，出路也在改革。通过改革，另解蹊路，探索一条与社会主义市场经济体制和所有制结构相适应的、缴费型、共济性的社会医疗保险制度，已成必然趋势。

2.医疗保险制度探索试验时期

“知屋漏者在宇下，知政失者在草野。”地方基层的同志对公费、劳保医疗制度的缺陷和弊端看得最真切，体会最深刻，所以祛弊兴利、革故鼎新、探索创新的主动性和积极性也最高。从20世纪80年代初开始，一些地方和企业就自发地进行改革探索（例如河北省的石家庄地区、北京、四川等地）。当时主要是探索医疗费用与个人利益适当挂钩、职工大病医疗费用和退休人员医疗费用实行社会统筹，等等。

1989年，国务院批转的《国家体改委1989年经济体制改革要点》中提出在辽宁省的丹东市、吉林省的四平市、湖北省的黄石市、湖南省的株洲市进行医疗保险制度改革试点。同时，在深圳市、海南省进行社会保障制度综合改革试点。

1993年，党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中明确提出建立社会保障制度。将这项制度作为社会主义市场经济体制的重要组成部分，俗称“四梁八柱”。明确要求职工养老、医疗保险全由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合。

1994年，国家体改委等四部委，制定了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》。从1995年开始在江苏省的镇江市、江西省的九江市，进行职工医疗保障制度改革试点（史称“两江试点”）。1996年，在总结“两江试点”的做法和经验的基础上，为了进一步检验政策、发现问题、总结经验、探索规律、完善政策体系和体制机制，国务院决定扩大试点范围（每省可选择1-2个城市试点，实际启动试点的城市有40多个），扩大试点进行了两年多时间。

历时10多年的医保改革试点探索（其中国务院直接组织指导的试点就有4年多时间），为探索中国医保制度改革的实施路径和实现形式奠定了思想基础、群众基础、制度基础和实践基础；也为制定出台国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（即著名的44号文件），正式开启中国医保制度全面改革的征程，提供了理论依据和实践依据。

3.全面进行医疗保障制度改革，建立全民医保制度时期

以1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）为标志，我国进入全面进行医疗保障制度改革（即建立全民基本医疗保险制度）时期。这个时期，根据不同的改革重点又可大体分为6个阶段：

1999年至2003年，为全面建立城镇职工基本医疗保险制度阶段（这是最重要，也是最艰难的阶段）。

从2003年起，一是在原有农村合作医疗制度的基础上，建立新型农村合作医疗制度（简称“新农合”），这是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度（2010年颁布的社会保险法则将其定义为农村居民基本医疗保险制度）。二是建立社会医疗救助制度，重点是解决重度残疾人、农村“五保户”和城镇“低保户”等困难群体的基本医疗保障。这是体现社会政策托底功能的制度安排。

2007年，国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）。经过一年左右的试点，本着由财政给予一定补助，居民自愿参加的原则，在全国建立城镇居民基本医疗保险制度。重点解决城镇居民中非就业人群（俗称“一老一小”）的基本医疗保障。

2009年3月，以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）为标志，开启了新一轮医药卫生体制改革（俗称“新医改”）。这个阶段改革的短期目标是重点解决群众“看病贵，看病难”问题，长期目标是要实现公立医疗机构的“四个分开”（政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开），建成“四个体系”（即覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品流通供应保障体系）。

2012年，根据国家发改委等9部门的文件，在基本医保制度的基础上，我国又建立“大病保险制度”（这一制度在学理和法理上一直存在争议，在实施中也暴露出不少矛盾和弊端，主要是与基本医疗保险制度的保障功能、与党的十八大提出的建立重特大疾病保障救助机制、与社会保险法的相关规定相违逆）。

2012年3月，在国务院的《政府工作报告》中正式宣告，中国已基本建立全民基本医疗保险制度。这一制度覆盖全国城乡居民，参保人数超过13亿，参保率占全国总人口的95%以上。是全世界保障人数最多的医疗保险制度。

从2013年开始，进入健全完善全民医保制度阶段。一是整合城乡居民基本医疗保险制度。这项改革直到2016年3月国务院3号文件下达后才进入“快车道”。截止2017年，全国除少数几个省（区）外，基本完成了整合任务，实现了“六统一”（即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理）。二是根据党的十八届五中全会关于加快探索建立长期护理保险制度的要求，人社部出台关于开展长期护理保险制度试点的指导意见并组织指导15个城市开展长期护理保险试点。这是社会保障体系中一项“压阵殿后”的制度（俗称“第六险”），对化解老龄化社会风险，解决数以千万计的失能人群的生活照料和医疗护理需求，确保基本医保制度可持续发展和健全完善社会保障体系等都有着不可或缺、不可替代的重要作用。

4.全面建成中国特色医疗保障体系，推进中国医保高质量发展时期

2017年，党的十九大报告明确指出，要按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。这就标志着中国医保改革发展进入了新的改革发展时期，即全面建成中国特色医疗保障体系，推进中国医保高质量发展的新时期。这是中国医保制度演进发展的更高层级，也是中国医保制度走向更加公平、更加可靠、更加完善、更加成熟的时期，也是任务更艰巨复杂的时期。

（四）

中国医保制度70年的演进发展历程，是遵循社会保障制度，必须适应经济社会发展进步要求的客观规律，体现为渐进式前行，螺旋式上升的逻辑关联性，呈现出8个显著特征：

1.保障范围由窄到宽，直到覆盖全民。由部分人群（国有企业职工、机关、事业单位工作人员，大约1亿多人），逐步到城镇企业职工、城乡全体居民（2017年参保人数超过13.5亿人，占全国总人口的95%以上。值得注意的是，农村随着人民公社的解体，集体经济的瓦解，使得原先的合作医疗制度失去了赖以生存的经济基础，出现了近30年的农民医保空档期。到2003年，由于国家财政加持，为农民建立起新型农村合作医疗制度俗称“新农合”）。

2.保障责任由政府、企业承担到国家、企业、个人合理分担。即由福利型集体（单位）保障到缴费型社会保险，体现互助共济、权利与义务相对应的原则。

3.保障方式由单一制度保障到多层次保障。即以基本医疗保险为主体，以企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险等为补充，社会医疗救助为托底的多层次保障。

4.统筹层次由单位自筹、行业统筹到社会统筹。由县级统筹到市级、省级统筹（直至全国统筹，这是发展方向，必然趋势）。

5.国家对医保的投入由少到多，逐年增加，保障能力由弱到强（以城乡居民医保为例，开始时每人每年补助40元，之后逐年增加，2019年达到520元。医保制度改革初期全国医保基金只有60亿元，2018年已达到1.6万亿元）。

6.保障水平由低到高（政策内的报销费用由初始时的30-40%，到2018年的70-80%左右，个人的医疗费用负担降至30%以下，为20年来最低）。初步实现了“保基本”的政策目标。

7.医保制度、管理由“三分格局”到“六统一”。医保制度城乡分设，管理部门分割，资源分散（“三分格局”），逐步走向城乡居民医保制度整合，实现“六统一”（即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理）。

8.由全面改革到全面建设与改革的有机结合。即在完成与社会主义市场经济体制相适应医保制度“夯基垒台、立柱架梁”式的改革，基本建成全民基本医疗保险制度后，转向全面建成中国特色的更加公平更可持续的多层次医疗保障体系。这将是中国医保制度演进发展的最高阶段、更高层级，也将是更加完善、更加成熟、更加定型的中国医保制度。

（五）

历史是一个不断叠加的过程。每一个历史时期有每一个时期的主题，每一代人有每一代人的使命。只要用辩证唯物主义和历史唯物主义的立场、观点和方法，看待和分析中国医保制度70年演进发展历程，就会发现每个时期、每个阶段的医保制度模式的选择，保障范围、保障方式的确定，保障水平的高低等等。无一不是和当时的基本国情，尤其是经济体制和经济发展水平息息相关的。换句话说，医疗保障制度必须与经济发展阶段和生产力水平相适应，必然受经济体制的影响和制约，既不能超前，也不能滞后。同时也会发现，任何时期、阶段的医保制度在当时的历史条件下是“应运而生”的，都曾发挥过特定的制度优势和作用，取得了阶段性、历史性的成就。今日之辉煌，固然是改革开放的时代大背景使然，但也是70年来前辈们终日乾乾、孜孜以求、奋力拼搏、积攒起来的“家底”。今天才可能有继续前进的基础和阵地。如果无视或轻视这样的历史事实，就是自觉不自觉地割断历史，辱没前人，陷入历史唯心主义和历史虚无主义的泥潭。

中国医保制度70年演进发展，取得的成就是巨大而辉煌的。限于篇幅，本文仅从三个维度作一简要概述：

1.共和国成立之初（1951-1952年）建立的劳保医疗和公费医疗为主要制度，加上后来的（1955-1976年）农村合作医疗与“赤脚医生”制度，构成了国民经济恢复时期和计划经济时期的中国医疗保障制度（包括公共卫生、医疗卫生服务体系）。尽管当时我国经济发展水平低（1952年国内生产总值为679亿元，人均只有119元），国家财力相当有限，而威胁国人健康的主要疾病谱又是传染病（当时传染病发病率为163.37/10万），但由于采取了以预防为主，公共卫生与基本医疗保健相结合，中西医相结合、卫生工作与群众爱国卫生运动相结合的方针政策，在30多年的时间里，中国医疗保障、公共卫生、基本医疗保健等方面都取得了显著成绩。许多传染病、地方病都被遏制、消灭，送走了“瘟神”。国民健康水平大大提高，人均期望寿命从新中国成立前的35岁，提高到1981年的67.8岁，婴儿死亡率由200‰降至1981年的37.6‰（而当时年卫生费用仅占GDP的3%）。在促进社会主义经济建设、维护社会大局稳定等方面，发挥了中国医保制度不可或缺、不可替代的历史性重要作用。值得特别提及的是，20世纪的60,70年代的农村合作医疗（到1975年已覆盖90%左右的农村人口）、村社保健站和赤脚医生，被誉为农村的“三大法宝”，对于缓解农村“缺医少药”的突出矛盾，构建农村医疗卫生保健，保障广大农民的卫生环境，提高健康水平发挥了重大作用，深受广大农民群众的欢迎，同时也受到国际社会的广泛赞誉。

2.伴随着经济体制改革而逐步建立起来的全民基本医疗保险制度，由于坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的指导方针，只用了十几年的时间，就基本上覆盖了城乡全体居民（参保人数超过13.5亿，占全国总人数的95%以上），是全世界覆盖人数最多的医保制度。全民基本医疗保险制度的建立，使全国城乡居民有了基本医疗保障，使“病有所医”的千年梦想变成现实。全民医保制度建立后，彻底扭转了人民群众医疗需求长期被压抑、“小病拖大病扛”的不堪局面。全国就医人次呈“井喷式”增长，每年增长在1亿人次以上。到2018年底，全国已超过83.1亿人次，较1998年人次数增长290.1%，达到人均6次/年。全国人民的健康水平在原有医疗保障的基础上又有了显著的提升。人均期望寿命由1981年的67.8岁，提高到2018年77岁，婴儿死亡率则由1998年的33.2‰降低到2018年6.1‰。孕产妇死亡率由1998年的56.2/10万下降到18.3/10万。反映一个国家居民健康状况的主要指标（人均期望寿命、婴儿、产妇死亡率等）均优于中高收入国家平均水平。国际社会保障协会（ISSA）高度评价中国医保改革取得的成就，其独立评审团的评语称中国“取得了举世无双的杰出成就”，并给中国政府颁发杰出贡献奖。

3.进入中国特色社会主义新时代，中国医保正在由全民基本医疗保险制度向全面建成中国特色的医疗保障体系迈进。这个体系是坚持以人民健康为中心的发展思想，坚持从“三最”问题（人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题）入手，着力解决发展不平衡、不充分这个主要矛盾。通过完善制度要素，健全运行机制，融合创新、协同发展、提质增效，由经济补偿型保障迈向经济补偿与服务保障相结合，更加注重提升公共服务质量和水平，不断增强人民群众的“三感”（获得感、幸福感、安全感），满足人民群众日益增长的美好生活和健康福祉需要。这是中国医保70年演进发展的“升级版”，是更加公平、更加可靠、更可持续的多层次多元化医疗保障制度体系。可以预期，中国特色医疗保障体系全面建成以后，人民群众将获得比以往任何时期都更加公平、更加可及、更加精细的医疗保障服务。